2023年6月1日人民衛(wèi)生出版社出版了《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》[1]；該指南在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，對(duì)不同疾病、疾病不同階段、疾病不同分層的患者進(jìn)行綜合管理的闡述，從卒中組織化管理、腦血管病高危人群管理、缺血性腦血管病臨床管理、腦出血臨床管理、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理、卒中康復(fù)管理七大方面，對(duì)腦血管病的預(yù)防、急救、診斷、治療及康復(fù)的全鏈條臨床診治制定標(biāo)準(zhǔn)。
急性缺血性腦卒中(AIS)俗稱急性腦梗死或急性腦梗塞或腦中風(fēng)，是各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，從而引起腦功能障礙的一類疾病。腦卒中是導(dǎo)致人類致死、致殘的重大疾病之一，是我國(guó)第三位死亡原因[2]。我國(guó)的卒中發(fā)病率仍在持續(xù)上升,每年新發(fā)病例占全球的四分之一，全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究結(jié)果顯示，2019年我國(guó)新發(fā)卒中394萬(wàn)例，卒中患者達(dá)到2876萬(wàn)例，卒中死亡人數(shù)為219萬(wàn)例[3]。缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的類型，在卒中患者比例超過(guò)80%（三級(jí)公立醫(yī)院為82.6%；二級(jí)公立醫(yī)院/民營(yíng)醫(yī)院為88.0%）[4]。
中國(guó)缺血性卒中亞型[5]（CISS）分型為以下幾種：第一，大動(dòng)脈粥樣硬化型；第二，心源性；第三，穿支動(dòng)脈病變；第四，其他病因性；第五，不明原因。
1、大動(dòng)脈粥樣硬化型。包括主動(dòng)脈弓以及顱內(nèi)外大動(dòng)脈，行影像學(xué)檢查有相應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。比如狹窄大于50%。
2、心源性。多為累及雙側(cè)前后循環(huán)和前后循環(huán)共存的梗死灶，沒(méi)有大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。既往有心源性卒中的證據(jù)，比如心房顫動(dòng)。
3、穿支動(dòng)脈型梗死。多為小梗死，臨床影像學(xué)主要為發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立性腦梗死，載體動(dòng)脈沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和任何程度狹窄的證據(jù)。也沒(méi)有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄大于50%的證據(jù)。排除其他病因。
4、其他病因性。比如有特殊病變的證據(jù)，比如血管相關(guān)性，感染性，血液系統(tǒng)，血管炎等等其他的原因。
5、不明原因。發(fā)現(xiàn)有兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)，或沒(méi)有確定的病因，目前尚未發(fā)現(xiàn)的，或者因相關(guān)檢查欠缺難以確定病因。
該指南AIS患者抗血小板聚集治療流程指出：對(duì)發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)的高危TIA和輕型卒中的患者，可使用雙聯(lián)抗血小板方案進(jìn)行治療。采用雙聯(lián)抗血小板方案的患者，可根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果選擇合適的用藥方案：未檢測(cè)CYP2C19基因型及非CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者選擇氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d(氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg)，隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90d；CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者選擇替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21d(替格瑞洛首日負(fù)荷劑量180mg，此后90mg，每日2次)，隨后替格瑞洛(90mg，每日2次)，總療程90d。
急性缺血性腦血管病抗血小板聚集治療推薦意見(jiàn)
自2019年中國(guó)腦血管病臨床管理指南發(fā)布以來(lái)，缺血性卒中急性期再灌注治療及二級(jí)預(yù)防抗血小板治療等領(lǐng)域取得了多項(xiàng)進(jìn)展。新指南就缺血性卒中急性期抗血小板治療進(jìn)行了以下更新。
單藥抗血小板聚集治療新增：西洛他唑可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的AIS患者（IIb類推薦、B級(jí)證據(jù)）。
雙聯(lián)抗血小板治療新增：對(duì)發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型AIS(NIHSS評(píng)分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)(ABCD評(píng)分≥4分)患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19基因快速檢測(cè)，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（I類推薦、B級(jí)證據(jù)）。
