失眠是最為常見的睡眠問題之一。流行病學(xué)研究顯示，中國有45.4％的被調(diào)查者在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠。長期失眠影響個體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風(fēng)險。嚴(yán)重的睡眠缺失將降低患者的工作效率和警覺水平，甚至有可能引發(fā)惡性意外事故，造成巨大損失。為規(guī)范國內(nèi)失眠的診斷和治療，相關(guān)領(lǐng)域的專家于2006年形成了《中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識》，進(jìn)而于2012年在循證醫(yī)學(xué)框架內(nèi)經(jīng)過廣泛討論推出《中國成人失眠診斷與治療指南》。該指南為臨床醫(yī)師提供了更加全面、規(guī)范，更具有操作性的成人失眠診療方案。近年來，失眠相關(guān)的國際分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了調(diào)整，新型治療藥物上市，國內(nèi)針對失眠的臨床診療經(jīng)驗也在不斷地積累和豐富，這些變化促成了本次修訂工作。

本修訂版由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組組織專家組，結(jié)合國內(nèi)失眠診療實踐的現(xiàn)狀，經(jīng)廣泛討論后形成。

修訂說明和適用范圍

專家組參考國際失眠相關(guān)指南和臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)，回顧2012年1月至2017年8月新發(fā)表的文獻(xiàn)資料，結(jié)合前版指南使用經(jīng)驗和當(dāng)前具體國情，依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出失眠的診斷和治療推薦意見。作為2012版指南的替代更新版本，本指南主要的變化包括：（1）更新了失眠分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）新增臨床評估相關(guān)推薦意見；（3）針對不同類型的患者提出具體的干預(yù)推薦意見；（4）根據(jù)新的證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見。本指南適用于所有的臨床醫(yī)師，旨在提供易于臨床操作且符合國情的中國成人失眠診療規(guī)范。指南是針對臨床特定問題進(jìn)行廣泛醫(yī)療實踐后的總結(jié)，即使是較低級別的推薦，所涉及的臨床實踐仍強于單一的個人經(jīng)驗，理應(yīng)成為臨床實踐的重要指導(dǎo)。醫(yī)師參照本指南時應(yīng)結(jié)合患者具體病情，評估潛在風(fēng)險，實施個體化的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療。

推薦等級的劃分標(biāo)準(zhǔn)

本指南參考牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)等級劃分方法，對所獲取的資料進(jìn)行評估，確定證據(jù)等級，兼顧國內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床可操作性，經(jīng)專家討論給出相應(yīng)的推薦意見。對于國內(nèi)常用但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足的方法，參照其療效評估、風(fēng)險評估、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和實用性，經(jīng)專家討論達(dá)成共識進(jìn)行推薦。推薦等級共分為4級（I級最強，IV級最弱）：I級推薦：基于1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級證據(jù)；II級推薦：基于2級證據(jù)或高度一致的專家共識；III級推薦：基于3級證據(jù)或?qū)＜夜沧R；IV級推薦：基于4級證據(jù)或多數(shù)專家認(rèn)可的實踐經(jīng)驗、補充方案或者是無法獲取其他方案時的替代方案。

失眠的定義與分類

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5h），同時伴有日間功能障礙。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等。失眠根據(jù)病程分為：短期失眠（病程<3個月）和慢性失眠（病程≥3個月）。有些患者失眠癥狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)按照每次出現(xiàn)失眠持續(xù)的時間來判定是否屬于慢性失眠。

失眠是一種主觀體驗，不應(yīng)單純依靠睡眠時間來判斷是否存在失眠。部分人群雖然睡眠時間較短（如短睡眠者），但沒有主觀睡眠質(zhì)量下降，也不存在日間功能損害，因此不能視為失眠。失眠常伴隨其他健康問題，有時很難確定兩者之間的因果關(guān)系，無論屬于“原發(fā)性”還是“繼發(fā)性”，均需要針對失眠本身進(jìn)行獨立的臨床干預(yù)，防止癥狀遷延或反復(fù)。因此，本版指南不再劃分原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠以及各種亞型，這不影響針對失眠的臨床評估和處置。

失眠的臨床評估

失眠的臨床評估包括病史采集、睡眠日記、量表評估和客觀評估等手段。對于每一例患者都應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行病史采集。推薦患者或家人記錄睡眠日記。鑒別診斷和療效評估時可以納入量表和其他客觀評估方法。
一、病史采集

臨床醫(yī)師需要仔細(xì)詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史、可能存在的物質(zhì)依賴情況、其他軀體疾病史，以及妊娠、月經(jīng)、哺乳和圍絕經(jīng)期等軀體狀態(tài)，并進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評估，獲取睡眠狀況的具體內(nèi)容，如失眠的表現(xiàn)形式、作息時間、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日間功能的影響等?？梢酝ㄟ^自評量表、癥狀篩查表、精神篩查測試、家庭睡眠記錄（如睡眠日記）以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。
二、睡眠日記

由患者本人或家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時間，估計睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間，根據(jù)早晨覺醒時間估計實際睡眠時間，計算睡眠效率[（實際睡眠時間/臥床時間）×100％]，記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運動等），記錄日間精力與社會功能受影響程度的自我體驗，記錄午休情況、日間用藥和飲料品種。
三、量表測評

輔助失眠診斷與鑒別診斷的自評與他評量表包括：

1. 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。

2. 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index）。

3. 廣泛焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder 7）。

4. 狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷（State-Trait Anxiety Inventory）。

5. Epworth思睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。

6. 疲勞嚴(yán)重程度量表（Fatigue Seventy Scale）。

7. 生活質(zhì)量問卷（SF-36）。

8. 睡眠信念和態(tài)度問卷（Dysfunctional B日iefs and Attitudes about Sleep Questionnaire）。

9. 清晨型與夜晚型睡眠問卷（Morning and Evening Questionnaire）。

臨床可根據(jù)患者具體情況選用。
四、主觀評估

建議按照以下過程收集病史，其中1-7為必要評估項目，8為建議評估項目。

1. 通過系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病，如皮膚瘙癢和慢性疼痛等，了解軀體狀態(tài)（妊娠或哺乳等）。

2. 通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙以及其他精神障礙。

3. 回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史。

4. 回顧過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期（上床開始睡覺到入睡的時間），睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間。需要注意在詢問上述參數(shù)時應(yīng)取用平均估計值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗作為診斷依據(jù)。

5. 進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估（PSQI等量表工具）。

6. 通過問診或借助于量表工具對日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病。

7. 針對日間思睡患者進(jìn)行ESS評估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙。

8. 如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好記錄睡眠日記。
五、客觀評估

整夜多導(dǎo)睡眠圖（polysomnogram，PSG）監(jiān)測主要用于失眠的鑒別診斷和療效評估。PSG多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）用于鑒別發(fā)作性睡病和日間睡眠增多等疾病。體動記錄儀（actigraph）用于鑒別晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWDs），也可以在無PSG條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠診斷和鑒別診斷開拓了新的領(lǐng)域，但目前仍處于臨床研究階段，尚無成熟經(jīng)驗與標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用。失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改變，對睡眠狀況的自我評估容易出現(xiàn)偏差，可能低估或者高估實際睡眠時間，此時應(yīng)選擇客觀評估方法進(jìn)行甄別。

失眠的診斷與鑒別診斷

一、慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時符合1-6項標(biāo)準(zhǔn)）

1. 存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀（患者自述，或者照料者觀察到）：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望的起床時間更早醒來；（4）在適當(dāng)?shù)臅r間不愿意上床睡覺。

2. 存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀（患者自述，或者照料者觀察到）：（1）疲勞或全身不適感；（2）注意力不集中或記憶障礙；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒易煩躁或易激動；（5）日間思睡；（6）行為問題（比如：多動、沖動或攻擊性）；（7）精力和體力下降；（8）易發(fā)生錯誤與事故；（9）過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。

3. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。

4. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。

5. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個月。

6. 睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。
二、短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性失眠第1-3、6條標(biāo)準(zhǔn)，但病程不足3個月和（或）相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達(dá)到每周3次。
三、失眠的鑒別診斷

失眠需要與精神障礙、軀體疾病、藥物或物質(zhì)濫用，以及其他類型的睡眠障礙相鑒別。需要鑒別的其他睡眠障礙類型包括呼吸相關(guān)性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙、CRSWDs、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。確定失眠診斷時還應(yīng)針對可以確定的精神或軀體障礙給予相應(yīng)的診斷。

推薦意見：（1）如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好記錄睡眠日記（I級推薦）；（2）診斷失眠時應(yīng)關(guān)注共存的其他疾病和癥狀，并給予相應(yīng)的診斷（I級推薦）；（3）鑒別其他睡眠障礙如呼吸性睡眠障礙、周期性肢體運動障礙時應(yīng)進(jìn)行PSG檢查（I級推薦）；（4）失眠患者伴隨日間過度思睡，特別是在需要鑒別發(fā)作性睡病時，應(yīng)當(dāng)同時進(jìn)行PSG和MSLT檢查（II級推薦）；（5）失眠患者接受合理干預(yù)后療效反應(yīng)不理想時，應(yīng)進(jìn)行PSG檢查排除其他類型睡眠障礙（II級推薦）。

失眠的治療

一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略

1. 總體目標(biāo)：（1）改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時間；（2）恢復(fù)日間社會功能，提高生活質(zhì)量；（3）防止短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠；（4）減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神疾病共病的風(fēng)險；（5）盡可能避免包括藥物在內(nèi)的各種干預(yù)方式帶來的負(fù)面效應(yīng)。

2. 干預(yù)方式：失眠的干預(yù)方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療和中醫(yī)治療。心理治療主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對失眠的認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。應(yīng)強調(diào)睡眠衛(wèi)生教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開展其他治療手段。CBT-I能夠有效糾正失眠患者錯誤的睡眠認(rèn)知與不恰當(dāng)?shù)男袨橐蛩?，有利于消除心理生理性高覺醒，增強入睡驅(qū)動力，重建正確的睡眠覺醒認(rèn)知模式，持續(xù)改善失眠患者的臨床癥狀，且沒有不良反應(yīng)。藥物治療失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗所證實，但是長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險。物理治療如光照療法、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、經(jīng)顱微電流刺激療法等，以及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究，只能作為可選擇的補充治療方式。中醫(yī)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評估。

3. 不同類型失眠的干預(yù)策略：短期失眠患者應(yīng)該積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，同時積極處置失眠癥狀。相當(dāng)一部分的短期失眠患者首選自我調(diào)適，但是由于睡眠認(rèn)知錯誤或者應(yīng)對的行為方式不當(dāng)，可能導(dǎo)致短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠。短期失眠患者在無法完成CBT-I時應(yīng)早期應(yīng)用藥物治療。藥物治療能發(fā)揮良好的催眠效能，快速消除失眠癥狀，避免病程遷延。慢性失眠患者在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)首選CBT-I。藥物治療慢性失眠缺乏符合標(biāo)準(zhǔn)的長程臨床對照研究。已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，除無法依從者之外，應(yīng)當(dāng)同時給予心理治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。
二、失眠的藥物治療

臨床實踐中所應(yīng)用的具有催眠作用的藥物種類繁多。藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險的平衡，同時要兼顧藥物獲取的容易程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及患者主觀意愿上的依從性。選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、與當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及其他的現(xiàn)患疾病。需要注意，部分藥物說明書中的主要適應(yīng)證并不適用于失眠的治療，比如某些抗抑郁劑和鎮(zhèn)靜類抗精神病藥物，但是這些藥物具備治療失眠的臨床證據(jù)，可以參照推薦意見進(jìn)行個體化的治療。目前臨床治療失眠的藥物，主要包括苯二氮卓類受體激動劑（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。處方藥加巴噴丁、喹硫平、奧氮平治療失眠的臨床證據(jù)薄弱，不推薦作為失眠治療的常規(guī)用藥?？菇M胺藥物（如苯海拉明）、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為治療普通成人失眠的常規(guī)用藥。酒精（乙醇）不能用于治療失眠。

1. BZRAs：分為苯二氮卓類藥物（benzodiazepine drugs， BZDs）和非苯二氮卓類藥物（nonbenzodiazepine drugs，non-BZDs）。 BZDs于20世紀(jì)60年代開始使用，可非選擇性激動γ-氨基丁酸受體A上不同的α1亞基，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的藥理作用。20世紀(jì)80年代以來，以唑吡坦（zolpidem）和右佐匹克隆（eszopiclone）為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療，它們對γ-氨基丁酸受體A上的α1亞基選擇性激動，主要發(fā)揮催眠作用，不良反應(yīng)較BZDs輕，已經(jīng)逐步成為治療失眠的臨床常用藥物。（1）non-BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬于快速起效的催眠藥物，能夠誘導(dǎo)睡眠始發(fā)，治療入睡困難和睡眠維持障礙。扎來普隆的半衰期較短，僅適用于治療入睡困難。雖然non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，但是由于non-BZDs半衰期相對較短，次日殘余效應(yīng)被最大限度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。近年來不同劑型的non-BZDs，如唑吡坦控釋劑、含化劑和噴霧劑，為臨床需要提供更多的選擇。需要注意，non-BZDs有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。（2）BZDs：美國FDA批準(zhǔn)了5種BZDs（艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖）用于治療失眠，其中三唑侖屬于唯一的短半衰期催眠藥物，但是由于其成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高，已被我國列為一類精神藥品管理。國內(nèi)常用于治療失眠的BZDs還包括阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮。BZDs藥物可以改善失眠患者的入睡困難，增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退等。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠。對于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險。肝腎功能損害、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。

2. 褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期，可以改善時差變化所致睡眠覺醒障礙、睡眠覺醒時相延遲障礙等晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙，但使用普通褪黑素治療失眠尚無一致性結(jié)論，故不推薦將普通褪黑素作為催眠藥物使用。褪黑素受體激動劑雷美替胺（rameheon）屬于褪黑素MT1和MT2受體激動劑，能夠縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙。雷美替胺對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效，由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

3. 食欲素受體拮抗劑：食欲素又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。針對食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant），已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙）。其發(fā)揮催眠作用的靶點不同于其他催眠藥，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示其具有較好的臨床療效和耐受性。

4. 抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效。（1）三環(huán)類抗抑郁藥物：小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗組胺機制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一。阿米替林能夠縮短入睡潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠和快速眼動睡眠，不良反應(yīng)多（如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等），因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作為治療失眠的首選藥物。（2）曲唑酮：小劑量曲唑酮（25-150mg/d）具有鎮(zhèn)靜催眠效果，可改善入睡困難，增強睡眠連續(xù)性，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。（3）米氮平：小劑量米氮平（3.75-15.00mg/d）能緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。（4）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRI能夠延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，多用于治療共病抑郁癥狀的失眠患者；SSRI可能增加周期性肢體運動，某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀。因此，一般建議SSRI在白天服用。（5）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：包括文拉法辛和度洛西汀等可通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠的患者，不足之處與SSRI相似。（6）抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在，部分SSRI與短效BZRAs（如唑吡坦、右佐匹克?。┞?lián)用，可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

常用失眠治療藥物的用法用量和主要適應(yīng)證參見表1。

5. 藥物治療注意事項：（1）給藥方式：鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前服用1次，稱為連續(xù)治療。若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥則稱之為間歇治療。間歇治療具體的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次。至于具體哪一晚給藥更合適，基于唑吡坦的臨床試驗結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用”?！鞍葱琛钡木唧w決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時（比如當(dāng)日的各種事件導(dǎo)致了情緒變化），于上床睡眠前5-10min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時，立即服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間>5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；④根據(jù)次日白天活動的需求（有重要工作或事務(wù)），于睡前服用。對于慢性失眠患者，若需長期服藥，從安全角度和服藥依從性方面考慮，推薦使用non-BZDs進(jìn)行藥物間歇治療。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑可于睡前服用。由于藥理學(xué)機制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑和食欲素受體拮抗劑是否可以間歇給藥或按需服用，有待進(jìn)一步研究。（2）療程：少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周。4周以內(nèi)的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療。（3）變更藥物：換藥指征包括：①推薦的治療劑量無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個月；⑥高危人群（有成癮史的患者）。（4）終止治療：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。需要注意，長期接受藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當(dāng)避免突然終止藥物治療，后者可能帶來潛在的失眠反彈和嚴(yán)重的精神癥狀。常用的減量方法包括逐步減少夜間用藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。（5）藥物治療無效時的處理：部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段。

推薦意見：（1）失眠患者藥物治療的具體策略（可視為序貫方案）：①首選non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克??；②如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑；③添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）。（2）長期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進(jìn)行1次臨床評估（I級推薦）。（3）推薦慢性失眠患者在醫(yī)師指導(dǎo)下采用間歇治療或按需治療方式服用non-BZDs（m級推薦）。（4）抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療（I級推薦）。
三、失眠的心理治療

心理治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失眠癥狀。要完成這一目標(biāo)，常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理治療通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和放松療法。CBT-I是認(rèn)知治療和行為治療（睡眠限制、刺激控制）的組合。CBT-I能夠緩解入睡困難（縮短睡眠潛伏期），增加總睡眠時間，提升睡眠效率，改善睡眠質(zhì)量，對老年失眠亦有治療效果，并可以長期維持療效。

1. 睡眠衛(wèi)生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認(rèn)識不良睡眠習(xí)慣及其在失眠發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，重塑有助于睡眠的行為習(xí)慣。睡眠衛(wèi)生教育的主要內(nèi)容包括：（1）睡前4-6h內(nèi)避免接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì)；（2）睡前不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡；（3）每日規(guī)律安排適度的體育鍛煉，睡前3-4h內(nèi)應(yīng)避免劇烈運動；（4）睡前不宜暴飲暴食或進(jìn)食不易消化的食物；（5）睡前1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書刊和影視節(jié)目；（6）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度；（7）保持規(guī)律的作息時間。保持良好的睡眠衛(wèi)生是消除失眠的前提條件，但是單純依靠睡眠衛(wèi)生教育治療失眠是不夠的。

2. 放松療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應(yīng)，已經(jīng)成為治療失眠最常用的非藥物療法。其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練，主要包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。放松訓(xùn)練的初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，環(huán)境要求整潔、安靜，患者接受放松訓(xùn)練后應(yīng)堅持每天練習(xí)2-3次。

3. 刺激控制療法：刺激控制療法是一套行為干預(yù)措施，目的在于改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，消除由于臥床后遲遲不能入睡而產(chǎn)生的床與覺醒、焦慮等不良后果之間的消極聯(lián)系，使患者易于入睡，重建睡眠覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法具體內(nèi)容：（1）只在有睡意時才上床；（2）如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進(jìn)食、看電視、聽收音機及思考復(fù)雜問題等；（4）不管何時入睡，應(yīng)保持規(guī)律的起床時間；（5）避免日間小睡。

4. 睡眠限制療法：睡眠限制療法通過縮短臥床清醒的時間，增加入睡驅(qū)動能力以提高睡眠效率。睡眠限制療法的具體內(nèi)容：（1）減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，在睡眠效率維持85％以上至少1周的情況下，可增加15-20min的臥床時間；（2）當(dāng)睡眠效率低于80％時則減少15-20min的臥床時間；（3）當(dāng)睡眠效率在80％-85％之間則保持臥床時間不變；（4）可以有不超過半小時的規(guī)律的午睡，避免日間小睡，并保持規(guī)律的起床時間。

5. 認(rèn)知治療：失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張，擔(dān)心睡不好。這些負(fù)性情緒使失眠癥狀進(jìn)一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，形成惡性循環(huán)。認(rèn)知治療目的就是改變患者對失眠的認(rèn)知偏差，改變對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容：（1）保持合理的睡眠期望，不要把所有的問題都?xì)w咎于失眠；（2）保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖（強行要求自己入睡）；（3）不要過分關(guān)注睡眠，不因為一晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。

6. CBT-I與藥物聯(lián)合治療：CBT-I不僅具有短期療效，只要患者堅持應(yīng)用，可以長期保持療效。CBT-I治療的初期階段聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以在短期內(nèi)改善失眠癥狀，提高患者的依從性，當(dāng)聯(lián)合治療的效果穩(wěn)定后，將non-BZDs改為間斷治療或者逐步停藥，繼續(xù)堅持CBT-I仍然能夠維持療效，充分體現(xiàn)這種優(yōu)化組合治療的遠(yuǎn)期效果。

推薦意見：（1）睡眠衛(wèi)生教育需要同其他干預(yù)方式同時進(jìn)行，不推薦將其作為獨立的干預(yù)方式實施（I級推薦）；（2）放松療法與刺激控制療法可以分別作為獨立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（I級推薦）；（3）睡眠限制療法可做為獨立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（II級推薦）；（4）CBT-I聯(lián)合藥物（首選non-BZDs）治療可以發(fā)揮更好的效果（II級推薦）。
四、特殊人群失眠的治療

1. 老年：老年失眠患者應(yīng)首選非藥物治療，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)進(jìn)行CBT-I。CBT-I能夠緩解老年患者的失眠程度，提升睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒，提升睡眠效率，無明確不良反應(yīng)?；颊邿o法依從非藥物治療時，可以考慮藥物治療。右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠癥狀，緩解日間功能障礙，療效持續(xù)3個月無嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后無反彈。唑吡坦可以緩解老年失眠患者的入睡困難。食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant）可以縮短老年失眠患者的睡眠潛伏期，增加總睡眠時間，減少睡眠后覺醒，耐受良好。褪黑素受體激動劑可以緩解老年失眠患者的入睡困難。褪黑素緩釋劑用于55歲以上的失眠患者，可以改善睡眠質(zhì)量。小劑量多塞平（3-6mg/d）可以降低老年失眠患者的失眠嚴(yán)重指數(shù)評分，縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時間，減少入睡后覺醒。老年失眠患者使用BZDs藥物時需謹(jǐn)慎，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、幻覺、呼吸抑制時，需立即停藥并妥善處理，同時需注意BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。老年患者的用藥應(yīng)從最低有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，治療過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。

推薦意見：（1）老年失眠患者首選非藥物治療，尤其強調(diào)進(jìn)行CBT-I（I級推薦）；（2）藥物治療推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和小劑量多塞平（II級推薦）；（3）褪黑素緩釋劑可用于改善老年失眠患者的睡眠質(zhì)量（III級推薦）；（4）鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)該采用最低有效劑量，盡可能短期應(yīng)用，密切觀察藥物不良反應(yīng)（I級推薦）；（5）老年慢性失眠患者長期用藥時，在維持療效的前提下推薦使用問歇療法（IV級推薦）。

2. 妊娠期及哺乳期：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料。如表1所示，所有non-BZDs均為美國食品藥品監(jiān)督管理局妊娠期用藥分級中的C級，阿米替林、多塞平、曲唑酮和米氮平等抗抑郁劑也屬于C級，此類藥物只有在明確其獲益可能勝于潛在危害的情況下才能謹(jǐn)慎使用。大多數(shù)BZDs為D-X級，屬于妊娠期禁用。苯海拉明（B級）可用于處理妊娠期嘔吐，同時具有催眠作用，但是用于治療妊娠期失眠缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，避免藥物通過乳汁影響嬰兒。

推薦意見：（1）妊娠期和哺乳期失眠患者首選睡眠衛(wèi)生教育，推薦CBT-I（II級推薦）；（2）心理治療不滿意或者難以依從時可以選擇non-BZDs（IV級推薦）；（3）哺乳期確需用藥時應(yīng)謹(jǐn)慎，不能確定藥物是否通過哺乳影響嬰兒時應(yīng)當(dāng)停止哺乳后用藥（I級推薦）。

3. 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠患者，應(yīng)首先鑒別和處理同時存在的影響睡眠的常見疾病，如抑郁、焦慮和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀給予相應(yīng)的診斷和處理。應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的激素水平，必要時經(jīng)專科會診給予激素替代治療。

推薦意見：建議圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期失眠患者接受婦科、內(nèi)分泌科以及必要的精神心理?？茣\，處理相應(yīng)的軀體和心理問題；失眠癥狀的處理與普通成人相同（IV級推薦）。

4. 伴有呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中有17％-50％存在失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難和睡眠中頻繁覺醒。臨床上經(jīng)常使用BZRAs改善COPD患者的失眠和焦慮癥狀。但是，BZRAs中的BZDs可增加COPD患者發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險。相比而言，non-BZDs中的唑吡坦和右佐匹克隆治療COPD患者的失眠更為安全。褪黑素受體激動劑雷美替胺能夠改善COPD失眠患者的睡眠質(zhì)量，不增加呼吸紊亂事件，耐受良好。OSA患者中存在失眠癥狀的比例為39％-58％。應(yīng)用藥物治療OSA患者的失眠時，non-BZDs高度選擇γ-氨基丁酸受體A的α1亞基以發(fā)揮催眠作用，而BZDs非選擇性作用于α2、3亞基，后者產(chǎn)生的肌肉松弛有可能導(dǎo)致氣道塌陷，增加呼吸紊亂，降低氧飽和度。右佐匹克隆與唑吡坦可以改善輕、中度OSA失眠患者的入睡困難，減少睡眠后覺醒，提高睡眠效率，增加患者對持續(xù)正壓通氣PSG壓力滴定調(diào)適以及持續(xù)正壓通氣治療的依從性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。老年OSA失眠患者復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂增多，睡前服用右佐匹克隆或唑吡坦，可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，提高同時應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療時的順應(yīng)性。此外，基礎(chǔ)研究顯示右佐匹克隆還可以阻止呼吸暫停動物模型海馬區(qū)的興奮性毒性損傷以及局部的神經(jīng)變性。雷美替胺同樣可以改善輕中度OSA患者的睡眠障礙，且無呼吸抑制，不增加呼吸紊亂，耐受良好。扎來普隆對于OSA失眠患者的療效尚未確定。食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant）對COPD和OSA的影響尚缺乏大樣本研究。

推薦意見：（1）伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠患者適用于心理治療（I級推薦）；（2）伴有COPD和輕中度OSA的失眠患者推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動劑（雷美替胺）治療（II級推薦）；（3）COPD和OSA患者應(yīng)慎用BZDs，對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期患者和限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時需在有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣支持下應(yīng)用（IV級推薦）。

5. 共病精神障礙：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，此類失眠患者在治療失眠的同時還應(yīng)該由精神科醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病。抑郁障礙常與失眠共病，此時不能僅治療失眠癥狀，以免陷入惡性循環(huán)的困境。針對抑郁障礙的治療包括認(rèn)知行為治療和抗抑郁劑?？挂钟魟┖痛呙咚幬锝M合可以同時改善抑郁和失眠癥狀。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性肢體運動障礙。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠癥狀。

推薦意見：（1）共病精神疾病的失眠患者應(yīng)當(dāng)由精神科專業(yè)醫(yī)師會診，同時對精神疾病和失眠進(jìn)行干預(yù)（I級推薦）；（2）共病抑郁的失眠患者應(yīng)當(dāng)采用組合治療，包括抗抑郁劑（單藥或組合）加鎮(zhèn)靜催眠藥物（如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑）以及采用CBT-I的同時應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（II級推薦）。

綜上所述，失眠治療的總體原則包括：（1）失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。↖級推薦）；（2）應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并糾正失眠患者存在的睡眠衛(wèi)生不良，給予正確的睡眠衛(wèi)生教育，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式（I級推薦）；（3）CBT-I是治療成人（包括老年人）失眠的首選方案之一，即使已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，也應(yīng)當(dāng)輔以CBT-I（I級推薦）；（4）短期失眠患者無法完成CBT-I時應(yīng)及時選擇藥物治療（II級推薦）；（5）慢性失眠患者無法完成CBT-I，或者CBT-I無效時可以選擇藥物治療，長期給藥應(yīng)參照藥物治療推薦意見個體化實施（III級推薦）；（6）物理治療可以做為補充和替代干預(yù)方案（IV級推薦）。失眠的具體治療流程見圖1。