患者姓名___________  性別_______  年齡_______________ 病案號.

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查，考慮為急性腦梗死。這種疾病是給腦供血的血管 發(fā)生急性閉塞所致，病情嚴重，預后很差，大約2/3以上的患者會遺留永久性殘疾或死亡。

急性腦梗死早期治療方法主要有：常規(guī)藥物治療、靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療等。

靜脈溶栓是目前世界公認的標準治療，也是最有可能挽救生命、減輕殘疾的方法。但是，這種方法也并非百分之百有效，并且存在一定風險。急性腦梗死靜脈溶栓治療可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥主要包括但不限于：

1、溶栓可能無效，臨床癥狀無改善，病情繼續(xù)進展。

2、可能造成腦出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥，甚至可能出血不止，危及生命。

3、溶栓后再通血管發(fā)生再閉塞，導致病情加重。

4、溶栓藥物過敏，出現(xiàn)惡心、皮疹等癥狀，嚴重時會出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

5、由于現(xiàn)有診療條件限制，臨床病情復雜，可能會出現(xiàn)其他不可預知的情況。

6、溶栓藥物價格昂貴，増加醫(yī)療費用。

醫(yī)生簽名：__________  ___________  日期：__________  

醫(yī)生己經(jīng)向我詳細告知靜脈溶栓的意義和風險，我己經(jīng)充分理解，同時我提出 的所有問題都己經(jīng)得到了滿意的答復。經(jīng)過慎重考慮，我志愿選擇靜脈溶栓治療。

患者或家屬簽字：__________  ___________  日期：________________

醫(yī)生己經(jīng)向我詳細告知靜脈溶栓的意義和風險，我己經(jīng)充分理解，同時我提出的所有問題都己經(jīng)得到了滿意的答復。經(jīng)過慎重考慮，我拒絕接受靜脈溶栓治療。

患者或家屬簽字：__________  ___________  日期：________________