以下為美國共識對靜脈溶栓的特殊問題提出的參考意見

1、 兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風(fēng)險尚不明確 （Ⅱb 級推薦，B 級證據(jù)）。

2、輕型卒中

（1）對發(fā)病 3 小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者 （Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）。

（2）對發(fā)病 3 小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險。目前尚需要更多的研究 來確定風(fēng)險收益比 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。

3、妊娠和產(chǎn)后卒中

（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用 rt-PA(Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。

（2）產(chǎn)后早期（分娩后 <14 天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理 （Ⅰ級推薦，C 級證據(jù)）。

4、月經(jīng)期卒中 

（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加 （Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）。

（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險 （Ⅱb 級推薦， C 級證據(jù)）。

（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診 （Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（4）對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應(yīng)該監(jiān)測陰道的流血程度 24 小時以上 （Ⅰ級推薦，C 級證據(jù)）。

5、 伴急性心肌梗死或近期 （3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中 

（1）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架 （Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（2）對近 3 月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非 ST段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的 （Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）；若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁時靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。

6、伴心包炎的卒中

（1）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)） 

（2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。

7、左室血栓的卒中 

（1）對伴左心室／左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（2）對伴左心室／左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，若，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。 

8、心內(nèi)膜炎的卒中 

心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，因此不推薦使用 （Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)）。 

9、伴心內(nèi)占位的卒中 

伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。

10、伴顱內(nèi)微出血的卒中 

伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理的 （Ⅱa級推薦，B 級證據(jù)）。 新指南更新  大于10個以上微出血，增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，不建議靜脈溶栓。

11、伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中

（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小 （<10mm) 的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的，可以推薦使用 （Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險尚不確定 （Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者， 靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險尚不確定 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險超過其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中 （Ⅱb級推薦，C 級證據(jù)）。 

12、伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中 

（1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中 可能獲益（Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有害（Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)）。  guide.medlive.cn

（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中安全性和有效性尚不確定（Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）；若患者預(yù)期壽命大于6個月，且無如凝血功能異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的情況，靜脈使用rt-PA可能會獲益。 

13、確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層的卒中 

（1）若確診或懷疑主動脈弓夾層的卒中患者，不推薦靜脈使用 rt-PA，且可能是有害的 （Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)）。 

（2）若確診或懷疑顱外頸部動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中是安全的，可以推薦使用 （Ⅱa 級推薦，C 級證據(jù)）。 

（3）若確診或懷疑顱內(nèi)動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益和出血風(fēng)險尚不清楚 （Ⅱb 級推薦，C 級證據(jù)）。 

14、正在服用抗血小板藥物的卒中 

（1） 除非是臨床試驗，不推薦同時使用靜脈rt-PA溶栓和靜 脈注射抑制糖蛋白 Ⅱb/ Ⅲa 受體的抗血小板藥物 （Ⅲ級推薦，B 級證據(jù)）。 

（2）正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用 （Ⅰ級 推薦，A 級證據(jù)）。 

（3）正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用 （Ⅰ級 推薦，B 級證據(jù)）。