2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南最全翻譯版
1.1 院前系統(tǒng)
政府主管工作部門要與醫(yī)學專家以及其他人一起來設計并實施公眾教育項目，這些教育項目要關注于卒中系統(tǒng)和快速獲得急診處理（撥打 911）。這些教育項目應該長期進行，并且項目的設計要顧及種族、年齡、性別多樣化的人群。（I，B-R，改寫自 2013 版指南）
強烈推薦由患者或其他人員啟動 911 系統(tǒng)。911 運輸人員要優(yōu)先運送卒中患者，并且要縮短運輸時間。（I，B-NR，同 2013 版指南）
為增加得到救治患者的人數及提高質量，推薦對醫(yī)生、醫(yī)院工作人員和 EMS 人員實施卒中教育項目。（I，B-NR，同 2013 版指南）
1.2 EMS 評估和管理
推薦急救人員包括 EMS 運送人員應用卒中評估系統(tǒng)。（I，B-NR，改寫自 2015 CPR/ECC）
EMS 人員應該現場開始對卒中進行最初的處理。強烈鼓勵 EMS 人員啟動卒中流程。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
EMS 人員應該在運送疑似卒中患者途中時就院前通知準備接收患者的醫(yī)院，以便醫(yī)院在患者到達前動員相應資源。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
1.3 EMS 系統(tǒng)
EMS 主管領導，協同局部、區(qū)域、及州機構，應該咨詢醫(yī)學權威和當地專家，設立分診規(guī)范和流程。使用 FAST（面、臂、言語檢查），洛杉磯院前卒中篩查，或辛辛那提院前卒中量表等驗證過的、標準化的工具對卒中進行篩查，從而使已知和疑似卒中患者能夠得到快速的識別和評價。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
區(qū)域卒中救治系統(tǒng)需要發(fā)展。要與下列一致：(a) 醫(yī)療機構提供初步的救治，包括阿替普酶靜脈溶栓；(b) 建立能夠進行卒中血管內治療和圍手術期管理的中心，合適的時候應該迅速將患者轉運至該中心。（I，A，改寫自 2015 年版血管內治療指南）
應該迅速將卒中篩查陽性和/或強烈提示為卒中的患者轉運至最近的能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
當所處區(qū)域有數家能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時，繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機械取栓）的醫(yī)院，患者是否能從中獲益仍不確定，需要進一步的研究。（IIb，B-NR，新推薦）
1.4 醫(yī)院卒中救治能力認定
應由獨立的外部機構，如 Center for Improvement in Healthcare Quality, Det Norske Veritas, Healthcare Facilities Accreditation Program, and The Joint Commission (TJC) 或國家衛(wèi)生部門對卒中中心進行認證。其余的醫(yī)療中心也應該尋求認證。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）
1.5 醫(yī)院卒中團隊
對疑似卒中的患者應實行統(tǒng)一的緊急評估方案（I，B-NR，同 2013 版指南）
應建立 DNT 時間目標。首要 DNT 時間目標為 ≥ 50% 的患者在 60 分鐘內接受阿替普酶靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
將次要 DTN 時間目標設定為 ≥ 50% 的患者在 45 分鐘內接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。（IIb ，C-EO，新推薦）
應建立包括醫(yī)生、護士和實驗室/影像科人員的急診卒中團隊。對卒中患者進行包括神經科查體在內的詳細臨床評估。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
應進行多元的質量改進，包括急診室教育和建立具備神經病學專家的多學科團隊，以安全的增加接受靜脈溶栓治療的患者比例（I，A，新推薦）
1.6 遠程醫(yī)療
對于沒有院內影像檢查的地區(qū)，FDA 建議采用遠程醫(yī)療系統(tǒng)對疑似急性腦卒中患者進行及時的腦影像學檢查。（I，A，改寫自 2013 版指南）
通過 FDA 認證的遠程卒中網絡系統(tǒng)能夠協助對影像資料進行快讀解讀，有助于及時決定是否進行阿替普酶靜脈溶栓治療（I，A，改寫自 2013 版指南）
由于神經病學、神經外科、影像學專家分布以及數量的限制，為了通過遠程醫(yī)療、遠程卒中系統(tǒng)進行卒中救治，應該由醫(yī)療機構、政府的支持、納稅人和供應商共同制定一系列措施來確保一天 24 h，一周 7 天都能進行及時有效的急性腦卒中的救治。（IIa，C-EO，改寫自 2013 版指南）
通過遠程卒中和遠程影像評估可以對急性缺血性卒中患者進行阿替普酶靜脈溶栓提供有效的決策支持。（IIa，B-R，新推薦）
通過遠程卒中會診對 AIS 患者進行阿替普酶靜脈溶栓可能和在卒中中心進行同樣安全有效。（IIb，B-NR，新推薦）
如果沒有卒中中心或卒中團隊，社區(qū)醫(yī)生在考慮給予阿替普酶時，通過電話咨詢是安全可行的。（IIb，C-LD，這是新推薦的）
遠程卒中系統(tǒng)可以對符合急診機械取栓的 AIS 患者進行合理的分流。（ IIb，B-NR，新推薦）
1.7 組織和整合
對于初級卒中中心和其他基層醫(yī)療機構，應該具備一些基本的急診救治能力，包括靜脈給予阿替普酶、實施非侵入性的顱內血管成像，篩選應該進行血管內介入治療的患者轉院，以及縮短進行血管內治療的時間。（IIb，C-LD，改寫自 2015 版血管內治療指南）
機械取栓需要患者在經驗豐富的卒中中心進行快速的腦血管造影，合格神經介入科醫(yī)生、全面的圍手術期管理團隊。系統(tǒng)應設計、執(zhí)行和監(jiān)控以促進迅速的評估與治療。對所有患者的預后進行隨訪。鼓勵相關部門制定一些標準，用考核哪些人具有資質，能夠安全、及時地實施動脈血管再通治療。（I，C-EO，同 2015 版血管內治療指南）
所有醫(yī)院在救治卒中患者時，都應該遵循國內外專業(yè)組織制定的相關指南和規(guī)范、以及州和聯邦的法律。（I，C-EO，同 2013 版指南）
盡管在同一醫(yī)院可能使用不同的醫(yī)療器械，不同的醫(yī)院間使用不同的醫(yī)療設施，但是應該建立轉運過程中的相關制度以及流程，以確?；颊呓邮艹掷m(xù)并且有保證的救治。應該預先確立院內轉運患者規(guī)范制度，以確保患者在一天中的任何時間段都可以得到有效的救治。（I，C-EO，同 2013 版指南）
對于政府和第三方機構來說，發(fā)展和建立一種能夠真正反映救治需求的患者費用支付制度是可能有益的。這種制度不考慮使用何種藥物或治療，以使患者獲得最佳預后為目標。（IIb，C-EO，同 2013 版指南）
1.8 數據檔案的建立
推薦參與卒中數據庫的建立，從而改進臨床指南，更好的提高診療質量，改善患者的預后。（I，B-NR，新推薦）
1.9 卒中治療質量改進流程
醫(yī)療機構應該組織多學科質量改進委員會，從而審查和監(jiān)測卒中治療的質量、指標、循證醫(yī)學指導下的實踐和預后。臨床小組的組建和卒中治療數據庫的建立有助于為高質量的治療提供保證。數據庫可用于確定目前卒中治療中存在的問題或差距。一旦問題明確，就可以啟動具體的干預措施來解決這些問題或差距。（I，B-NR，同 2013 版指南）
通過對卒中治療系統(tǒng)的各個部分或整體進行持續(xù)的質量改進有益于于提高治療水平和改善患者預后。（IIa，B-NR，改寫自 2013 版指南）
卒中預后的評估應該考慮患者的基線期情況。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
2.1 卒中評分
使用卒中嚴重程度評分量表，推薦使用 NIHSS 評分量表。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
2.2 腦部影像學檢查
所有入院的疑似急性腦卒中的患者到達醫(yī)院后應進行腦部影像學評估。在大多數情況下，CT 平掃（noncontrast CT，NCCT）可以為急診評估提供必要的信息。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
建立完善的急診轉運體系，使得至少 50% 的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓的患者能夠在急診室接診后 20 分鐘內接受頭顱影像學檢查。（I，B-NR，新推薦）
目前沒有足夠的證據確定影響靜脈溶栓治療結果的 CT 低密度程度或范圍。低密度程度和范圍或早期缺血改變不應用來排除符合靜脈溶栓標準的患者。（III 無益，B-R，改寫自 2015 版靜脈溶栓指南）
如果患者其他條件均符合，大腦中動脈高密度征不應作為靜脈溶栓的排除標準。（III 無益，B-R，新推薦）
不推薦阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)采用 MRI 檢查以排除顱內微出血（cerebral microbleeds，CMBs）。（III 無益，B-NR，新推薦)
除了進行臨床試驗，對于醒后卒中或不明發(fā)作時間窗的患者不建議使用影像標準篩選進行阿替普酶靜脈溶栓治療。（III 無益，B-NR 級證據，同 2015 版靜脈溶栓指南）。
不能因為多模 CT 和 MRI（包括灌注成像）而延誤靜脈注射阿替普酶。（III 無益，B-NR，新推薦）
對于符合血管內治療的急性卒中患者，推薦在進行初始影像學評估期間進行非侵入性顱內血管檢查，但不應延遲靜脈溶栓治療。對于根據專業(yè)醫(yī)學會指南標準適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，如果需要進行非侵入性血管影像作為初始卒中影像評估，應該在非侵入性血管影像檢查之前進行靜脈溶栓治療。隨后盡早進行非侵入性顱內血管影像學檢查。（I，A，改寫自 2015 版血管內治療指南）
對于無腎功能不全病史并懷疑有顱內大血管閉塞且適合血管內治療的患者可在肌酐檢測前先行 CTA 檢查。（IIa，B-NR，新推薦）
對于可能需要進行機械取栓的患者，除了顱內血管影像外，頸動脈顱外段和椎動脈影像可為患者的篩選和血管內治療提供有用的信息參考。（IIa，B-R，新推薦）
對于發(fā)病 6 h 內的擬采取機械取栓患者，在已行 CT/CTA 或 MRI/MRA 檢查后，不推薦再行灌注成像檢查。（III 無益，B-R，新推薦）
對于前循環(huán)大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者，如果最后看起來正常的時間在 6-24 h，推薦進行 CTP、MRI 彌散或灌注成像幫助篩選適合進行機械取栓的患者。但必須嚴格符合相關 RCT 研究中證實的可以帶來獲益的的影像或其他標準的患者才可以進行機械取栓。（I，A，新推薦）
對于部分患者，將側枝循環(huán)代償情況納入機械取栓的決策考慮因素是合理的。（IIb 級，C-LD 級證據，改寫自 2015 版血管內治療指南）
2.3 其他診斷性指標
對于所有患者，只有血糖的測定要在靜脈溶栓開始之前進行。（I，B-R，改寫自 2013 版指南）
對于急性缺血性卒中患者，推薦進行基線期心電圖的評估，但是不應該延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
對于急性缺血性卒中患者，推薦進行基線肌鈣蛋白的測定，但是不應該延誤靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
胸片在無急性肺部疾病、心臟疾病或者肺部血管疾病證據的情況下用于超急性期卒中患者的評估，有效性是尚不明確的。如果進行胸片的評估，也不應該延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B-NR，改寫自 2013 版指南）
3. 一般支持和急診處理
3.1 氣道、呼吸和氧飽和度
急性腦卒中患者并發(fā)意識障礙及球麻痹影響氣道功能者，應進行氣道支持及輔助通氣。（I，C-EO，同 2013 版指南）
輔助氧療以保持氧飽和度＞94%。（I，C-LD，同 2013 版指南）
急性腦卒中患者無低氧表現者無需輔助吸氧治療。（III 無益，B-R，同 2013 版指南）
除非考慮氣體栓塞，急性腦卒中患者不推薦應用高壓氧治療。（III 無益，B-NR，改編 2013 版指南）
3.2 血壓
應糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注以維持臟器功能。（I，C-EO，新推薦）
血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者，應該在溶栓前謹慎降壓，使收縮壓應＜185 mmHg，舒張壓＜110 mmHg。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者，手術前血壓應該 ≤ 185/110 mmHg。（IIa，B-R，改寫自 2013 版指南）
3.3 體溫
積極尋找發(fā)熱（體溫＞38℃）的原因并治療，對于發(fā)熱的腦卒中患者應藥物降溫治療。（I，C-EO，同 2013 版指南）
對腦卒中患者進行誘導低體溫治療的臨床獲益尚不明確。建議低溫治療應用于正在進行臨床研究中。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
3.4 血糖
證據顯示，入院后 24 小時內高血糖的 AIS 患者，其結局較正常血糖者更差。因此，對 AIS 患者應積極治療高血糖，將血糖控制在 140～180 mg/dL，并嚴格監(jiān)測避免低血糖。（IIa，C-LD，同 2013 版指南）
AIS 患者合并低血糖者（<60 mg/dL）應積極治療。（I， C-LD，同 2013 版指南）
3.5 靜脈應用阿替普酶
推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg，1 分鐘內靜脈推注 10%，剩余 90% 維持靜脈滴注> 60 分鐘）用于經過選擇的發(fā)病 3 小時內的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應該對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。（I，A，改寫自 2013 版指南）
也推薦靜脈阿替普酶溶栓（0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg，1 分鐘內靜脈推注 10%，剩余 90% 維持靜脈滴注> 60 分鐘）用于經過選擇的發(fā)病 3～4.5 小時內的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應該對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。（I，B-R，改寫自 2013 版指南）
符合其它標準的發(fā)病 3～4.5 小時的輕型輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應評估治療的風險及獲益。（IIb，B-NR，新推薦）
對既往 MRI 發(fā)現有少量微出血灶（數量 1～10 個）的患者進行靜脈溶栓是合理的。（IIa，B-NR，新推薦）
既往 MRI 發(fā)現大量微出血灶（數量＞10 個）的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風險增加相關，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。（ IIb，B-NR，新推薦）
對于合并鐮狀紅細胞病的急性腦卒中患者進行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。（IIb，B-NR，新推薦）
阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時應用。（III 有害，B-R，新推薦）
不應對 24 小時內應用過治療劑量的低分子量肝素的患者進行阿替普酶靜脈溶栓。（III 無益，B-NR，改寫自 2013 版指南）
在制定治療決策時應認真權衡靜脈溶栓的潛在風險和可能的獲益。（I，C-EO，同 2015 年靜脈溶栓指南）
考慮到普通人群中出現血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗結果異常時，不應因為等待血液化驗而延誤靜脈溶栓治療。（IIb，B-NR，同 2015 年靜脈溶栓指南）
高血糖或低血糖會有類似腦卒中的表現，治療醫(yī)師應檢測溶栓治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的腦卒中。（III 無益，B-NR，改寫自 2015 年靜脈溶栓指南）
發(fā)病到治療的時間會明確影響到預后，阿替普酶靜脈溶栓不能因為觀察到癥狀改善而延誤。（III 無益，C-EO，改寫自 2015 年靜脈溶栓指南）
靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
靜脈阿替普酶溶栓治療后 24 小時內血壓應＜180/105 mmHg。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）
阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時內進行抗栓治療風險尚不明確（無論是否進行血管內治療）。應用與否需要考慮到是否會帶在實質性的獲益或風險。（IIb， B-NR，新推薦）
阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性的，應盡早開始治療。（I，A，改寫自 2013 版指南）
3.6 其他靜脈溶栓藥物和超聲溶栓
除了阿替普酶和替奈普酶，靜脈應用其它降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實。因此除了臨床試驗，不推薦應用。（III 無益，B-R，改寫自 2013 版指南）
目前尚未證實以 0.4 mg/kg 的劑量單次靜脈團注替奈普酶的效果優(yōu)于或不劣于阿替普酶。但對于輕度神經功能障礙且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶替代阿替普酶。（II b，B-R，新推薦）
不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III，B-R， 新推薦）
3.7 機械取栓
符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者應接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內治療。（I，A，改寫自 2015 版血管內治療指南）
對于考慮進行機械取栓的患者，不應因靜脈溶栓后觀察患者的臨床反應而延誤機械取栓。（III 無益，B-R，改寫自 2015 版血管內治療指南）
對于滿足下列所有標準的患者，應當進行可回收支架機械取栓：（1）卒中前 mRS 評分 0～1 分；（2）缺血卒中由頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞引起；（3）年齡 ≥ 18 歲；（4）NIHSS 評分 ≥ 6 分；（5）ASPECTS 評分 ≥ 6 分；（6）發(fā)病 6 小時內可開始治療（股動脈穿刺）。（I，A，改寫自 2015 版血管內治療指南）
雖然獲益尚未確定，對于大腦中動脈 M2 或 M3 段閉塞的患者在發(fā)病 6 小時內（股動脈穿刺）進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的。（IIb，B-R，改寫自 2015 版血管內治療指南）。
雖然獲益尚未確定，對于大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞的患者在發(fā)病 6 小時內開始（股動脈穿刺）進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的。（II b，C-EO，改寫自 2015 血管內治療指南）。
雖然獲益尚未確定，對卒中前 mRS 評分＞1，ASPECTS <6，NIHSS 評分<6 的頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的患者在發(fā)病 6 小時內開始（股動脈穿刺）進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的。需要進一步的臨床隨機試驗證實。（II b，B-R，同 2015 版血管內治療指南）。
距最后正常時間 6～16 小時的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合 DAWN 或 DEFUSE-3 研究的其它標準，推薦進行機械取栓。（I，A，新推薦）
距最后正常時間 6～24 小時的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合 DAWN 研究的其它標準，進行機械取栓可能是合理的。（II a，B-R，新推薦）
機械取栓的治療目標是達到 mTICI 2b/3 級的再灌注，以最大可能的獲得良好的功能結局。（I，A，改寫自 2015 版血管內治療指南）
和阿替普酶靜脈溶栓類似，出現癥狀到血管內治療再灌注的時間間隔縮短與更好的臨床結局高度相關。為了確保療效，在治療時間窗內應盡早達到 TICI 2b/3 級的血管灌注。（I，B-R，改寫自 2015 版血管內治療指南）
支架取栓裝置優(yōu)于 MERCI 取栓裝置。（I，A，同 2015 版血管內治療指南）
在某些情況下，應用可回收支架之外的取栓裝置作為機械血栓的一線裝置可能是合理的，但是可回收支架取栓裝置依然為首選的。（II b/B-R，根據 2015 版血管內治療指南修改后推薦）
相比只應用頸部導引導管，支架取栓過程中使用近端球囊導引導管或大口徑中間導管可能是有益的。未來應進一步研究哪些導管系統(tǒng)的再通率最高，而栓塞并發(fā)癥的風險最低。（II a，C-LD，同 2015 版血管內治療指南）
使用補救措施（包括動脈溶栓）以達到血管再灌注 m TICI 2b/3 分級，可能是合理的。（II b/C-LD，推薦級別同 2015 版血管內治療指南，證據水平按照 2015 ACC/AHA 推薦分級進行了修改）
在機械取栓時，對串聯病變（顱外和顱內血管同時閉塞）進行血管內治療可能是合理的。（II b，B-R，改寫自 2015 版血管內治療指南）
急性缺血性卒中患者血管內治療時基于患者的危險因素、手術情況和其它臨床特征進行個體化評估以選擇麻醉方法可能是合理的。還需要更多隨機試驗數據支持。（II a，B-R，改寫自 2015 版血管內治療指南）
機械取栓過程中及治療結束后的 24 小時內將血壓控制在 ≤ 180/105 mmHg 是合理的。（II b，B-NR，新推薦）
對于機械取栓后成功再灌注的患者，血壓控制＜180/105 mmHg 可能是合理的。（II b，B-NR，新推薦）
3.8 其他血管內治療
對于經過仔細篩選的患者（大面積缺血性卒中，發(fā)病 6 h 以內，大腦中動脈閉塞），初始采用動脈溶栓治療是有益的。（I，B-R，同 2015 版血管內治療指南）
以前的動脈內溶栓治療的推薦意見來源于當時的臨床試驗（包括使用纖維蛋白溶解藥物，這些藥物目前已不再使用），因此已不能反映當前的臨床實踐。動脈應用阿替普酶的有效劑量尚不明確，且阿替普酶尚未獲得 FDA 批準用于動脈溶栓。因此，一線治療是應用可回收支架血管內治療，而不是動脈溶栓。（I，C-EO，改寫自 2015 版血管內治療指南）
對于發(fā)病時間 6 h 以內的有靜脈溶栓禁忌的卒中患者，在經過仔細篩選后可以給予動脈溶栓，但結局未知。（II-b，C-EO，改寫自 2015 版血管內治療指南）
3.9 抗血小板治療
對于發(fā)病時間 24～48 h 的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療。對于接受靜脈阿替普酶治療的患者，口服阿司匹林通常需要延遲到 24 h 后，但如果存在伴發(fā)疾病時可以考慮在 24 h 內開始口服阿司匹林。應用與否需要考慮到是否會帶在實質性的獲益或風險。（I，A，改寫自 2013 版指南）
對于適合阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓治療的急性卒中患者，不推薦使用阿司匹林作為替代治療。（II 無益，B-R，改編自 2013 版指南）
靜脈注射替羅非班和依替巴肽的療效尚不明確，還需要進一步的臨床試驗來驗證。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
其他 IIb/IIIa 類糖蛋白受體拮抗劑（包括阿昔單抗），治療急性缺血性卒中可能具有潛在危害，不應該使用。需要進一步的研究以測試這些藥物對于急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。（III 無益，B-R，改寫自 2013 版指南）
對于輕度卒中患者，在發(fā)病 24 小時內啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續(xù) 21 天，有助于預防癥狀發(fā)病至 90 天的早期卒中復發(fā)。（II-a，B-R，新推薦）
不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。（III 無益，B-R，新推薦）
3.10 抗凝治療
不建議為了預防早期卒中復發(fā)、阻止神經功能惡化或改善卒中預后而進行緊急抗凝治療。（III 無益，A，同 2013 版指南）
對于伴有同側頸內動脈嚴重狹窄的急性卒中患者，緊急抗凝治療的有效性尚不明確。（II-b，B-NR，同 2013 版指南）
對于伴有顱外血管非閉塞性血栓的急性卒中患者，短期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確。（推薦等級 IIb，證據水平 C-LD，新推薦）
阿加曲班、達比加群或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性目前尚不明確。還需要進一步的臨床試驗。（II-b，B-R，改寫自 2013 版指南）
Xa 因子抑制劑治療急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不確定。還需要進一步的臨床試驗。（II-b，C-LD，新推薦）
3.11. 擴容/血液稀釋療法，血管擴張劑和血液動力學增強藥物
不推薦擴容/血液稀釋療法用于治療 AIS。（III 無益，A，同 2013 版指南）
不推薦高劑量白蛋白用于治療 AIS。（III 無益，A，同 2013 版指南）
不推薦血管舒張劑（如己酮可可堿）用于以治療 AIS。（III 無益，A，同 2013 版指南）
用來增加腦血流的裝置對于 AIS 患者的療效目前尚不明確。不建議在臨床試驗以外使用這些裝置。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
3.12 神經保護劑
目前實驗室或前期研究顯示可能有效的神經保護劑（包括藥物或非藥物措施）在臨床上均未能證實具有改善卒中結局的療效，因此不推薦用于治療急性缺血性卒中患者。（III 無益，A，改寫自 2013 版指南）
3.13 急診 CEA /頸動脈血管成形術和頸動脈支架術不伴顱內血栓
臨床提示或腦部影像顯示梗死核心小，但存在因頸動脈重度狹窄或閉塞導致的大范圍灌注下降（如半暗帶范圍大）的患者；或者 CEA 后出現急性神經功能缺損，懷疑與手術部位急性血栓形成有關的患者，對于這些患者，急診或緊急 CEA 的有效性尚不明確。（IIb，B-NR，同 2013 版指南）
對于神經功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者（例如進展性卒中），急診或緊急 CEA 的療效尚不明確。（IIb，B-NR，改寫自 2013 版指南）
3.14 其他
不建議使用經顱近紅外激光治療急性缺血性卒中。（III 無益，B-NR，改寫自 2013 版指南）
4. AIS 的院內管理：一般支持性治療
4.1 卒中單元
推薦與康復相結合的綜合性專業(yè)卒中治療（卒中單元）的運用。（I，A，同 2013 版指南）
推薦標準化卒中治療流程的運用，以改善綜合管理（I，B-NR，同 2013 版指南）
4.2 補充氧氣
推薦對意識水平降低或延髓功能障礙而危及呼吸的急性腦卒中患者進行氣道支持和輔助通氣（I，C-EO，同 2013 版指南）
應該補充氧氣以維持氧飽和度＞94%（I，C-LD，同 2013 版指南）
不推薦補充氧氣給無缺氧的 AIS 住院患者。（III 無益，B-R，改寫自 2013 版指南）
4.3 血壓
AIS 患者，如伴有其它合并癥（例如，共存的急性冠狀動脈事件，急性心衰，主動脈夾層，溶栓后癥狀性顱內出血，或者先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的。初始血壓降低 15% 可能是安全的。（I，C-EO，新推薦）
對于血壓＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小時內啟動或重新啟動降壓治療對于預防死亡或依賴無效。（III 無益，A，改寫自 2013 版指南）
對于血壓 ≥ 220/120 mmHg，未接受靜脈應用阿替普酶或血管內治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小時內啟動或重新啟動降壓治療的療效是不確定的。卒中發(fā)作后最初的 24 小時內血壓降低 15% 可能是合理的。（IIb，C-EO，新推薦）
雖然沒有可靠的數據指導 AIS 后降壓藥物的選擇，表 5 里的降壓藥物和劑量是合理的選擇。（IIa，C-EO，改編自 2013AIS 指南）
對于血壓＞140/90 mmHg、神經功能穩(wěn)定的患者在住院期間啟動或重新啟動降壓治療是安全的。除非伴有禁忌癥，對于改善長期的血壓控制也是合理的。（IIa，B-R，新推薦）
低血壓和低血容量應該被糾正，從而維持全身灌注水平以支持器官功能。（I，C-EO，新推薦）
4.4 體溫
體溫過高（體溫＞38℃）的來源應該被明確和治療。高熱的卒中患者應該應用退熱藥物降溫。（I，C-EO，同 2013 版指南）。
誘導低溫治療缺血性腦卒中的獲益尚不明確。低溫治療應該只在進行的臨床試驗中應用。（IIb，B-R，改寫自 2013 版指南）
4.5 血糖
證據表明 AIS 后最初的 24 小時內持續(xù)的住院期間高血糖，比正常血糖患者的預后更差。因此，治療高血糖，控制血糖水平在 140 到 180 mg/dl 之間是合理的，密切監(jiān)測以防止低血糖。（IIa，C-LD，同 2013 版指南）
AIS 患者的低血糖（血糖<60 mg/dl）應接受治療。（I，C-LD，同 2013 版指南）
4.6 篩查吞咽困難
患者開始進食、飲水或者口服藥物之前篩查吞咽困難是合理的，有助于識別高危誤吸患者。（IIa，C-LD，新推薦）
由語言病理學家或其他受過培訓的醫(yī)療服務提供者完成吞咽困難篩查是合理的。（IIa，C-LD，改寫自 2016 版康復指南）
對于懷疑誤吸的患者，應用儀器評估是合理的，從而確定誤吸是否存在、明確生理學原因，為吞咽困難指導治療。（IIa，B-NR，改寫自 2016 版康復指南）
選擇哪種儀器評估吞咽和感官測試尚不明確，但是選擇可能基于設備的易用性或其它方面的考慮（例如：光纖內鏡評估吞咽，造影，光纖內鏡評價）。（IIb，C-LD，改寫自 2016 版康復指南）
4.7 營養(yǎng)
急性腦卒中后入院 7 天內應該開始腸內營養(yǎng)。（I，B-R，新推薦）
對于吞咽困難的患者，卒中早期（最初的 7 天內）給予鼻胃管飲食，當預期會持續(xù)較長時間（＞2～3 周）不能安全吞咽時，放置經皮胃造口導管是合理的。（II，C-EO， 新推薦）
對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，使用營養(yǎng)補充劑是合理的。（IIa，B-R，同 2016 版康復指南）
通過實施口腔衛(wèi)生方案以降低卒中后肺炎的風險可能是合理的。（ IIb，B-NR，新推薦）
4.8 深靜脈血栓預防
在無禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補液）外，建議間歇氣動加壓，以減少深靜脈血栓形成的風險。（I，B-R，改寫自 2016 康復指南）
存在運動功能障礙的 AIS 患者皮下注射預防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確。（IIb，A，新推薦）
當預防性抗凝治療時，預防劑量的低分子肝素與預防劑量的普通肝素的獲益對比尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）
彈力襪不應用于缺血性卒中患者。（III 無益，B-R，改寫自 2016 版康復指南）
4.9 抑郁篩查
推薦建立結構化的抑郁癥管理庫常規(guī)篩查卒中后抑郁，但最佳篩查時間尚不明確。（I，B-R，改編自 2016 康復指南）
無禁忌癥的卒中后抑郁患者應該進行抗抑郁治療并密切監(jiān)測療效。（I，B-R，同 2016 康復指南）
4.10 其他
常規(guī)使用預防性抗生素未顯示獲益。（III 無益，B-R，同 2013 版指南）
因為與導管相關性尿路感染的風險相關，不推薦常規(guī)留置膀胱導尿管。（III 無益，C-LD，改寫自 2013 版指南）
住院治療和康復期間，推薦使用客觀風險量表常規(guī)評估皮膚，如 Braden 量表。（I，C-LD，同 2016 康復指南）
建議盡量減少或消除皮膚摩擦，盡量減少皮膚受壓；提供合適的支撐面，避免過度潮濕；保持營養(yǎng)充足，保濕，防止皮膚皸裂。建議定期翻身，保持良好的皮膚衛(wèi)生，使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復行動能力。（I，CL-D，同 2016 康復指南）
向卒中患者及家屬推薦適合的姑息治療方式是合理的，醫(yī)務人員在決策過程中應以患者為中心，特別是在預后中需考慮干預方式或可用資源有限時。（IIa，C-EO，新推薦）
4.11 康復
推薦專業(yè)的卒中治療組織對住院卒中患者提供早期康復治療。（I，A，同 2016 版康復指南）
建議卒中幸存者接受與預期獲益和耐受相稱的康復強度。（I，B-N，同 2016 版康復指南）
卒中發(fā)作 24 小時內不應進行早期、大量的運動，因為它可以減少患者 3 個月良好結局的比例。（III 無益，B-R，改寫自 2016 年康復指南）
建議出院前正式評估所有卒中患者的日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、溝通能力和功能靈活性，并將這些結果納入護理和出院計劃。（I，B-NR，同 2016 版康復指南）
推薦專業(yè)的康復醫(yī)師評估急性腦卒中患者的功能障礙。（I，C-LD，同 2016 版康復指南）
氟西汀或其他選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑增強運動功能恢復的獲益尚不明確。（IIb，C-LD，同 2016 版康復指南）
5. AIS 患者的院內管理：急性并發(fā)癥的治療
5.1 小腦和腦水腫
推薦腦室引流治療小腦梗死后梗阻性腦積水，應根據基礎因素如梗死大小、神經系統(tǒng)疾病、腦干受壓程度及治療有效性選擇是否進行骨瓣減壓術。（I，C-LD，改寫自 2014 年腦水腫指南）
小腦梗死患者雖經過藥物治療，腦干受壓引起神經功能惡化時，應行枕下開顱減壓和硬腦膜擴張術。當評估安全且癥狀明顯時，應同時行腦室引流治療梗阻性腦積水。（I，B-NR，改寫自 2014 年腦水腫指南）
當考慮行枕下開顱減壓術治療小腦梗死時，告知家屬預后良好是合理的。（IIb，-LD，同 2014 年腦水腫指南）
大面積幕上腦梗死是腦水腫與顱內高壓的高危因素，應及時與患者（如若可能）和家屬溝通治療方案及可能出現的結局，醫(yī)務人員和家屬在決策過程中應該以患者為中心，特別是在預后中需考量干預方式或可用資源有限時。（ I，C-EO，新推薦）
大面積腦梗死患者存在高腦水腫的風險，推薦卒中早期減輕腦水腫并密切監(jiān)測病人的神經功能惡化情況，有惡性腦水腫風險的患者應盡早轉至神經外科。（I，C-LD，改寫自 2013 版指南）
對于年齡 ≤ 60，單側大腦中動脈梗死患者，接受藥物治療但 48 小時內神經功能仍惡化的患者，行去骨瓣減壓并硬腦膜擴張術是合理的，因為它使死亡率降低近 50%，55% 手術幸存者達到中度殘疾（能走路）或更好（mRS 評分 2 或 3 分）及 18% 患者 12 個月達到生活獨立（mRS 評分 2 分）。（IIa，A，改寫自 2014 年腦水腫指南）
對于年齡>60 單側大腦中動脈梗死患者，雖接受藥物治療但 48 小時內神經功能仍惡化，可考慮行去骨瓣減壓并硬腦膜擴張術，因為它使死亡率降低近 50%，11% 手術幸存者達到中度殘疾（能走路）或更好（mRS 評分 3 分）但 12 個月無人達到生活獨立（mRS 評分 ≤ 2 分）。（IIb，B-R，改寫自 2014 年腦水腫指南）
雖然去骨瓣減壓術的最佳時機尚不明確，但將腦水腫引起的意識水平降低作為選擇標準是合理的。（ IIa，A，同 2014 年腦水腫指南）
應用滲透療法治療腦梗死患者腦腫脹所致的臨床惡化是合理的。（IIa，C-LD，改寫自 2014 年腦水腫指南）
對于腦水腫導致的急性重度神經功能惡化患者，采取短期中度過度通氣（PCO2 目標值 33～34 mmHg）作為一種過渡療法是合理的。（IIa，C-EO，新推薦）
不推薦在缺血性腦或小腦水腫發(fā)生時使用低溫或巴比妥類藥物。（III 無獲益，B-R，改編自 2014 年腦水腫指南）
因為缺乏有效的證據及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高。（推薦等級 III 有害，證據水平 A，改寫自 2013 版指南）
5.2 癲癇發(fā)作
卒中后癲癇發(fā)作的治療應與其他急性神經系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作的治療相似，應根據具體患者的特點選擇抗癲癇藥物。（推薦等級 I，證據水平 C-LD，改寫自 2013 版指南）
不推薦預防性使用抗癲癇藥物。（III 無益，B-R，改寫自 2013 版指南）
6. 入院后二級預防：評估
6.1 腦影像學檢查
在所有 AIS 患者中常規(guī)使用腦磁共振成像成本效益低，因此不建議將此用于初步診斷或后續(xù)治療中。（III 無益，B-NR，新推薦）
在一些 AIS 患者中，可以考慮使用 MRI 為初步診斷提供補充信息或指導后續(xù)治療，雖然其對結果的影響并不確定。（IIb，C-EO，新推薦）
6.2 血管成像
準備進行頸動脈 CEA 或支架治療的非致殘的 AIS 患者（mRS 評分 0-2），非介入性血管成像應在入院后 24 小時內常規(guī)進行。（I，B-NR，新推薦）
在二級預防治療中，不推薦常規(guī)應用 CTA 或 MRA 檢查是否存在顱內動脈狹窄或閉塞。（III 無益，A，新推薦）
在一些 AIS 患者中，應用 CTA 或 MRA 為后續(xù)二級預防性治療提供補充信息是合理的，盡管其對預后的影響并不確定。（IIb，C-EO，新推薦）
6.3 心臟評估
建議心臟監(jiān)測篩查心房顫動和其他需要緊急心臟介入的嚴重心律失常。心臟監(jiān)測至少應該在前 24 小時內完成。（I，B-NR，同 2013 版指南）
通過長期心臟監(jiān)測發(fā)現 AIS 后房顫的獲益尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）
在一些 AIS 患者中，應用長期心臟監(jiān)測為后續(xù)二級預防治療提供附加信息是合理的，盡管其對預后的影響尚不明確。（IIb，C-EO，新推薦）
對所有 AIS 患者中常規(guī)應用超聲心動圖指導后續(xù)二級預防治療費用效益比低，因此不建議這樣做。（III 無益，B-NR，新推薦）
經過篩選的 AIS 患者，應用超聲心動圖為后續(xù)二級預防治療提供補充信息是合理的。（IIb，B-R，新推薦）
6.4 葡萄糖
所有 AIS 患者通過檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白測定，或口服葡萄糖耐量試驗篩查糖尿病是合理的。檢測方法和時機的選擇應該以臨床判斷為指導，并考慮到疾病的急性期可能會暫時影響血糖。一般來說,，在缺血事件發(fā)生后的一段時間內，糖化血紅蛋白可能比其他篩選試驗更準確。（IIa，C-EO，改寫自 2014 版二級預防指南）
6.5 膽固醇
不推薦對所有尚未進行高強度他汀治療的動脈硬化性缺血性卒中患者常規(guī)進行血膽固醇水平檢測。（III 無益，B-R，新推薦）
對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者，若已經進行最佳他汀類藥物治療，常規(guī)檢測血膽固醇水平可能有助于選擇出適合人類枯草溶菌素轉化酶 9 抑制劑治療的患者，從而降低心血管疾病死亡，MI 或中風的風險。（IIb，B-R，新推薦）
6.6 其他二級預防
推薦對 AIS 患者進行基線期肌鈣蛋白測定，但不應延誤阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓。（I，C-LD，改寫自 2013 版指南）
沒有指征對所有近期缺血性卒中患者常規(guī)進行高同型半胱氨酸血癥篩查。（III 無益，C-EO，改寫自 2014 年二級預防指南）
對缺血性腦卒中患者進行易栓狀態(tài)篩選的獲益尚不明確。（推薦等級 IIb，證據水平 C-LD，改寫自 2014 年二級預防指南）
缺血性腦卒中后發(fā)現凝血試驗異常的患者可以考慮抗凝治療，這取決于異常程度和臨床情況。（IIb，C-LD，改寫自 2014 年二級預防指南）
對于沒有抗磷脂綜合征臨床表現的缺血性卒中患者，如果可以用其他病因解釋此次缺血事件（如動脈粥樣硬化，頸動脈狹窄或心房顫動），不推薦常規(guī)進行抗磷脂抗體檢測。（III 無益，C-LD，改寫自 2014 年二級預防指南）
不建議對近期對缺血性腦卒中的患者進行阻塞性睡眠呼吸暫停常規(guī)篩查。（III 無益， B-R，新推薦）
6.7 抗栓治療
對于非心源性急性缺血性卒中患者，推薦使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物，以降低卒中和其他心血管事件復發(fā)的風險。（I，A，改寫自 2014 年二級預防指南）
對于正在服用阿司匹林期間患有非心源性急性缺血性卒中的患者，尚不明確增加阿司匹林的劑量或改用另一種抗血小板藥物可以在二級卒中預防中額外獲益。（Ib, B-R，改寫自 2014 年二級預防指南）
對于正在接受抗血小板治療的非心源性急性缺血性卒中的患者，改用華法林進行的二級預防無獲益。（III，B-R，新推薦）。
對于非心源性急性缺血性卒中患者的早期二級預防，應根據患者危險因素、藥物成本、耐受性、已知的藥物的療效和其他臨床特征進行個體化的抗血小板藥物選擇。（I，C-EO，改寫自 2014 年二級預防指南）
對于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，通過在口服抗凝藥物的基礎上添加抗血小板治療來降低缺血性心血管和腦血管事件的風險的獲益未知。不穩(wěn)定型心絞痛和冠狀動脈支架置入是特殊情況，可能需要雙重抗血小板/口服抗凝治療。（II-b，C-LD，改寫自 2014 年二級預防指南）
對于大多數合并房顫的 AIS 患者，在發(fā)病后的 4 到 14 天內開始口服抗凝治療是合理的。（II-a，B-NR，改編自 2014 年二級預防指南）
對于合并出血性轉化的 AIS 患者，應根據具體的臨床情況和潛在適應癥決定開始或繼續(xù)進行抗血小板或抗凝治療。（II-b，B-NR，改編自 2014 年二級預防指南）。
對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治療 3 至 6 個月可能是合理的。（II-b，B-R，改編自 2014 年二級預防指南）
對于急性缺血性卒中和顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，藥物治療后仍有明確的腦缺血事件復發(fā)，血管內治療（支架置入術）的獲益尚不明確。（II-b，C-LD，改編自 2014 年二級預防指南）
6.8 他汀
缺血性卒中發(fā)作時服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)應用他汀類藥物是合理的。（II-a，B-R，同 2013 版指南）
除非有禁忌癥，有臨床 ASCVD 的女性和 ≤ 75 歲的男性，應將開始或繼續(xù)使用大劑量他汀類藥物治療作為一線治療。（I，A，同 2013 年膽固醇指南）
在接受高強度他汀類藥物治療的臨床 ASCVD 患者中，大劑量他汀類藥物有禁忌或存在大劑量他汀類藥物相關不良反應時，如果可以耐受應以中等強度的他汀類藥物作為第二選擇。（I，A，同 2013 年膽固醇指南）
對于年齡> 75 歲的臨床 ASCVD 患者，要評估 ASCVD 風險降低的獲益和不良反應以及藥物間相互作用，并在啟動中等或大劑量他汀類藥物時考慮患者的偏向性。對于能夠耐受的患者繼續(xù)使用他汀類藥物治療是合理的。（II-b，C-EO，同 2013 年膽固醇指南）
缺血性卒中和合并 ASCVD 的患者應根據 2013 ACC/AHA 膽固醇指南進行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。（I，A，同 2014 年二級預防指南）
對于可以接受他汀治療的 AIS 患者，住院期間開始他汀類藥物治療是合理的。（II-a，C-LD，新推薦）
6.9 頸動脈血運重建
當輕微的非致殘性卒中患者（mRS 評分 0～2）有頸動脈血運重建二級預防指征時，如果沒有早期血運重建的禁忌，應該在缺血事件后 48 小時至 7 天之間進行血運重建，而不是延遲治療。（II-a，B-NR，改編自 2014 年二級預防指南）
6.10 戒煙干預
醫(yī)療保健人員應強烈建議所有在過去一年中吸煙的 AIS 患者戒煙。（I，C-EO，改寫自 2014 年二級預防指南）
醫(yī)療咨詢、尼古丁替代產品和口服戒煙藥物可以有效地幫助吸煙者戒煙。（I，A，同 2014 年二級預防指南）
對于吸煙的 AIS 患者，住院期間開始高強度行為治療是合理的。（II-a，B-R，新推薦）
對于吸煙的 AIS 患者，可考慮在院內啟用伐尼克蘭。（II-b，B-R，新推薦。）
對于吸煙的 AIS 患者，可考慮在住院期間開始藥物戒煙聯合行為療法。（II-b，B-R，新推薦）。
患缺血性卒中后避免吸二手煙（被動吸煙）是合理的。（II-a，B-NR，改寫自 2014 年二級預防指南）
6.11 卒中教育
建議向卒中患者進行健康教育。應向患者提供信息、建議以及討論疾病對他們生活的影響的機會。（ I，C-EO，同 2016 年康復指南）
