首次病程記錄

姓名，性別，年齡，因"右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清3小時40分"于2018-01-21入我院急診。

患者于入院前3小時40分（01-21  10：00）無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動不靈伴言語笨拙，肢體活動不靈表現(xiàn)上肢可輕微抬舉，下肢不能獨立行走，語速慢。遂就診于我院。到達我院時間為2018-01-21  13：40，于01-21，13:55完成心電圖及血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)及肌鈣蛋白送檢，頭部CT（01-21  14:04）：未見異常高密度影。急診以"腦血管病"收入我科（01-21  14:42）進一步治療，病程中無頭暈惡心，無視物重影，無抽搐發(fā)作，無意識不清。發(fā)病來一般狀態(tài)尚可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往腦梗死病史10年余，經(jīng)治療后無遺留，高血壓病史4年余，最高達180mmHg，未進行規(guī)律治療。少量吸煙史，否認飲酒史。否認糖尿病病史。否認藥物、食物過敏史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認腦血管病家族史。入院時查體：血壓140/83mmHg，心率60次/分，神清，不完全運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm,直接間接對光反射靈敏，雙眼球活動自如，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2級，右下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射對稱引出，雙側(cè)淺、深感覺對稱，共濟查體不配合，右側(cè)病理征陽性，無項強，Kernig征陰性。急診NIHSS評分7分。輔助檢查：顱腦多排CT平掃（2018-01-21  14：04本院）：1、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死2、腦白質(zhì)疏松，腦萎縮3、右側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇炎癥4、齒狀突上韌帶鈣化。急診檢驗：血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、肌鈣蛋白未見明顯異常，心電圖竇性心動過緩，T波異常。急診指尖血糖：9.5mmol/L。

病例特點：

1、老年男性，卒中樣起病；

2、主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清。

3、既往腦梗死、高血壓病史等腦血管病危險因素。

4、查體：不完全運動性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2+級，右下肢1+級，右側(cè)病理征陽性，急診NIHSS評分7分。

5、輔助檢查：顱腦多排CT平掃（2018-01-21  14：04本院）：1、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。急診檢驗：血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、肌鈣蛋白未見明顯異常，心電圖T波異常。急診指尖血糖：9.5mmol/L。

一、定位診斷：

患者癥狀主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清，查體：不完全運動性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2級，右下肢肌力1級，右側(cè)病理征陽性。綜上，定位于左側(cè)大腦半球。

二、定性診斷：

老年男性，卒中樣起病，既往腦梗死、高血壓病史等腦血管病危險因素。結(jié)合頭CT，定性為缺血性腦血管病。

三、鑒別診斷：

1、腦梗死：多見于中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一動脈的供血區(qū)域相一致，頭CT可見異常低密度影。綜上，考慮此病可能性大。

2、腦栓塞：中老年患者多見，病前有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦梗死的危險因素，或存在主動脈弓、頸動脈不穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)病變，通常起病急驟，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，并迅速達高峰。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，尚不能完全排除此病。

3、腦出血：多中老年起病，伴有多年高血壓病史、動脈粥樣硬化、多年吸煙飲酒史等腦血管病高危因素，發(fā)病前多伴有情緒激動等明顯誘因，急性起病，可出現(xiàn)肢體活動障礙等腦實質(zhì)受累癥狀，頭CT可見異常高密度影。結(jié)合該患者頭CT，可完全排除此病。

四、診療計劃：

1、提檢腦彩、頸彩、頭核磁、肝功、血脂等檢查。

2、擬行急診靜脈溶栓/急診介入治療、調(diào)控血壓及對癥支持治療。

3、待輔助檢查結(jié)果回報及上級醫(yī)生查房后，根據(jù)個體情況進一步調(diào)整診療方案。

五、交待病情

向家屬交代，結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)檢查，診斷為急性腦梗死，患者病情可進一步加重，出現(xiàn)新的癥狀，甚至危及生命，目前發(fā)病時間較短，在靜脈溶栓時間窗內(nèi)。請示上級醫(yī)生進一步明確可否行溶栓治療。暫予以密切監(jiān)測血壓、調(diào)控血糖對癥處置。病情和預(yù)后已向患者及家屬交代，患者及家屬表示知情理解，愿意配合治療。

溶栓值班醫(yī)生查房記錄

？？？溶栓值班醫(yī)生查房：患者老年男性，卒中樣起?。恢饕憩F(xiàn)為右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清，既往腦梗死、高血壓、等腦血管病危險因素；查體：血壓140/83mmHg，心率60次/分，神清，不完全運動失語，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm,直接間接對光反射靈敏，雙眼球活動自如，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2+級，右下肢1+級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射對稱引出，雙側(cè)淺、深感覺對稱，共濟查體不配合，右側(cè)病理征陽性，無項強，Kernig征陰性。急診NIHSS評分7分。基線NIHSS 7分 14:20。

？？？溶栓值班醫(yī)生查房后指出：患者老年男性，卒中樣起病。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為急性腦梗死。急性腦梗死是給腦供血的血管發(fā)生急性閉塞所致，病情嚴重，預(yù)后很差，大約2/3以上的患者會遺留永久性殘疾或死亡。急性腦梗死早期治療方法主要有常規(guī)藥物治療、靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療等。靜脈溶栓是目前世界公認的標準治療，也是最有可能挽救生命、減輕殘疾的方法。但是，這種方法也并非百分之百有效，并且存在一定風(fēng)險。急性腦梗死靜脈溶栓治療可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥主要包括但不限于：溶栓可能無效，臨床癥狀無改善，病情繼續(xù)進展；可能造成腦出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥，甚至可能出血不止，危及生命；溶栓后再通血管發(fā)生再閉塞，導(dǎo)致病情加重；溶栓藥物過敏，出現(xiàn)惡心、皮疹等癥狀，嚴重時會出現(xiàn)休克，甚至危及生命；由于現(xiàn)有診療條件限制，臨床病情復(fù)雜，可能會出現(xiàn)其他不可預(yù)知的情況；溶栓藥物價格昂貴，增加醫(yī)療費用。本患者病情較重，存在明確神經(jīng)功能缺損，目前發(fā)病時間短，處于溶栓治療時間窗內(nèi)，符合靜脈溶栓的適應(yīng)癥，建議行急診阿替普酶靜脈溶栓治療。向患者家屬交待溶栓的收益和相關(guān)風(fēng)險后，同意行靜脈溶栓治療并簽署靜脈溶栓知情同意書（患者家屬簽署時間：01-21 14:18）。注意患者病情變化。

臨床診斷：

急性腦梗死

高血壓病3級（極高危險組）

診斷依據(jù)：

老年男性，卒中樣起病；主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動不靈伴言語笨拙。

既往腦梗死、高血壓病史。

查體：不完全運動失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上肢肌力2+級，右下肢1+級，右側(cè)病理征陽性，急診NIHSS評分7分。
輔助檢查：顱腦多排CT平掃：未見異常高密度。

治療原則：

靜脈溶栓、對癥支持治療。

溶栓記錄

溶栓前血壓152/87mmHg,血糖10.3mmol/L，血壓血糖已達標?；颊哂?018-01-21,14:20（發(fā)病后4小時20分）在心電、呼吸、血氧、血壓監(jiān)護下行阿替普酶靜脈溶栓治療，使用阿替普酶，患者體重75Kg，計劃給藥總劑量67.5mg，實際給藥總劑量67.5mg，6.8mg于1分鐘內(nèi)靜脈推注，后阿替普酶60.7mg于60分鐘內(nèi)靜脈持續(xù)性泵入，溶栓過程患者無頭痛、嘔吐，生命體征平穩(wěn)。溶栓后患者癥狀無明顯變化，即刻NIHSS評分：7分。繼續(xù)監(jiān)控生命體征，密切關(guān)注患者病情變化。