急性腦梗死診斷與評(píng)估

急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版）：

1.急性起?。?br/>

2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；

3.癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)），癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無責(zé)任病灶時(shí)）；

4.排除其他疾??；

5.腦CT或MRI排除腦出血。

如果腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)，可以認(rèn)為是確診的腦梗死；而腦CT或MRI無責(zé)任梗死病灶時(shí)，則認(rèn)為是可能的腦梗死，做臨床研究可納入確診的（如臨床試驗(yàn)）、或可能的患者（流行病學(xué)研究）。溶栓應(yīng)參照適應(yīng)證、禁忌證選擇患者。

診斷流程

第一步：是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變

第二步：是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中

第三步：卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評(píng)分判斷

第四步：能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證

第五步：病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因（住院期間完成）

病因分型

TOAST病因分型（國際上使用廣泛）分為5型，包括大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確病因型和不明原因型。

急性期治療——一般處理

血壓

（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。

（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急性下降。

（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。

（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。

高血糖

（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素降血糖。

（2）血糖應(yīng)控制在7.7～10mmol/L。

低血糖

（1）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

推薦意見

靜脈溶栓——推薦意見

（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個(gè)小時(shí)，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（適應(yīng)癥、禁忌癥、相對(duì)禁忌癥和監(jiān)護(hù)原則詳見指南原文）

最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）

1.有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死

2.發(fā)病3h以內(nèi)

3.年齡18歲或以上

4.簽署知情同意書

靜脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）

1.近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死

2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

3.近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺

4.既往有顱內(nèi)出血史

5.有顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤

6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

7.血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）

8.活動(dòng)性內(nèi)出血

9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L或其他情況

10.48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）

11.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒

12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）

13.血糖<2.7mmol/L

14.CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）

靜脈溶栓-相對(duì)禁忌證（3h）

下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）

1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中

2.妊娠

3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀

4.近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷

5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血

6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史

靜脈溶栓的適應(yīng)證（3～4.5h）

1.有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死

2.發(fā)病3～4.5h

3.年齡18歲或以上

4.簽署知情同意書

靜脈溶栓-補(bǔ)充相對(duì)禁忌證（3～4.5h）

1.年齡>80歲

2.嚴(yán)重腦梗死，NIHSS>25

3.糖尿病+缺血性卒中史

其他同3小時(shí)內(nèi)

6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證

1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

2.癥狀出現(xiàn)＜6h

3.年齡18～80歲

4.意識(shí)清楚或嗜睡

5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變

6.患者或家屬簽署知情同意書

6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓禁忌證

1.同3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌證

靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理

1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 mIn進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30 mIn 1次，持續(xù)6 h；以后每小時(shí)1次直至治療后24 h。

3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

4．如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。

5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。

6．溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI。

抗血小板-推薦意見

（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡快給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期可改為預(yù)防劑量（50-325mg/d）。

（2）溶栓治療者：阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）對(duì)阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級(jí)預(yù)防指南。

抗凝-推薦意見

（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

（3）特殊情況下溶栓還需抗凝的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

藥物治療

其他改善血循環(huán)藥物  丁基苯肽是國產(chǎn)藥物中隨機(jī)試驗(yàn)最多的藥物，多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能；另外一種藥物是人尿激肽原酶，一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其改善功能結(jié)局。推薦意見：根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

神經(jīng)保護(hù)  依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysIn等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Meta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。對(duì)于他汀，一個(gè)小樣本試驗(yàn)提示急性期停用他汀與3月時(shí)不良結(jié)局增加相關(guān)。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；缺血性卒中前已經(jīng)服用他汀者可繼續(xù)使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

中醫(yī)中藥  有關(guān)中成藥的研究很多，但多數(shù)質(zhì)量不高，有研究表明其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步高質(zhì)量研究。國內(nèi)外關(guān)于針刺的研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，與國外研究結(jié)果不一致。推薦意見：中成藥及針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

并發(fā)癥的處理

腦水腫及顱內(nèi)壓增高

（1）臥床，床頭抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦、D級(jí)證據(jù)）。

（2）可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）對(duì)于發(fā)熱48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；60歲以上（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）

（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。

（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

癲癇

（1）不推薦應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

（3）卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）

（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級(jí)推薦）。

（2）對(duì)于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌癥者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（3）對(duì)于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT；對(duì)對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及PE（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（4）對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，對(duì)于癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給與溶栓治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。