導(dǎo)讀
短暫性腦缺血發(fā)作的評估與處理是神經(jīng)科醫(yī)生臨床實踐過程中經(jīng)常遇到的問題。昨天，在第十四屆國際腦血管病高峰論壇上，河南省卒中學(xué)會會長、鄭大一附院腦血管病醫(yī)院院長許予明教授就這一話題進(jìn)行了介紹與討論。
TIA的定義
TIA定義的演變（臨床癥狀→組織學(xué)改變）
? 1958年：癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，大多數(shù)發(fā)作5-10min
? 1965年：持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因
? 2002年：典型臨床事件持續(xù)不超過1h,且在影像學(xué)上無急性梗死的證據(jù)
? 2009年：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙
TIA傳統(tǒng)定義和新定義的比較
TIA定義應(yīng)用的指導(dǎo)意見
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范關(guān)于TIA定義應(yīng)用的指導(dǎo)意見如下：
? 從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)≥30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5小時內(nèi)癥狀仍不恢復(fù)者應(yīng)考慮溶栓治療。
? 在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振（DWI）作為主要診斷技術(shù)手段。如DWI未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA；如DWI有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。
? 對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。
? 對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。
TIA的早期評估與管理
多項研究證實，TIA患者的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高。國內(nèi)外已經(jīng)達(dá)成共識，應(yīng)對TIA患者進(jìn)行緊急干預(yù)。此外，SOS-TIA研究也表明，啟動緊急干預(yù)可降低TIA患者90天卒中復(fù)發(fā)、1年事件風(fēng)險。
近年來，TIA后血管事件風(fēng)險逐年降低，但仍保持較高水平。TIA registry.org項目是全球前瞻性、觀察性登記研究。2009至2011年期間，納入全球21個國家，61個中心的TIA+小卒中患者共計4789例。經(jīng)過分析，研究者認(rèn)為近年來二級預(yù)防的良好實施可能是TIA后卒中風(fēng)險降低的主要原因。
TIA的早期評估
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范指出：
? TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險期。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建議以影像學(xué)診斷以及ABCD2評分分層為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預(yù)防。
（1）TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估
ABCD2模型
ABCD2為最經(jīng)典的TIA預(yù)后評估模型。ABCD2為ABCD評分經(jīng)改良后得出，用于預(yù)測TIA后2天內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險，在不同的研究背景下，卒中風(fēng)險均隨著ABCD2模型分值增加而升高。其預(yù)測價值，無論在門診、社區(qū)還是住院都是可以的。
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：
? ABCD2評分≥3分；
? ABCD2評分0～2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2天之內(nèi)能在門診完成的患者；
? ABCD2評分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。
（2）TIA急診影像學(xué)的評估
單純臨床因素對TIA預(yù)后的評估價值存在爭議。2015年的一項Meta分析表明，ABCD2模型不能可靠地區(qū)分高危和低危TIA患者，不能挑選出有頸動脈狹窄或AF這樣高危因素的TIA患者。CATCH研究顯示，DWI高信號、血管狹窄是TIA后卒中的危險因素。
ABCD3-I模型
2010年，有學(xué)者基于ABCD評分系統(tǒng)提出了ABCD3-I模型，加入了影像學(xué)評估，在推論人群中，預(yù)測價值高于原來的ABCD2評分。該模型的價值在中國人群中和全球多中心數(shù)據(jù)中均得到了驗證。
研究顯示，沒有影像參數(shù)的 ABCD2早期預(yù)測值是0.64，增加一個影像參數(shù)（ABCD2-I）提高到0.74，增加兩個影像參數(shù)（ABCD3-I）則進(jìn)一步提高到0.84。由此可見，緊急頭顱磁共振及血管影像對TIA風(fēng)險評估是必要的。
另外，有學(xué)者針對ABCD3-I模型進(jìn)行了進(jìn)一步的改良。DWI上不同時期高信號在組織學(xué)上反映了TIA的波動，以此取代基于臨床癥狀反映的TIA波動。這種新模型的預(yù)測價值較ABCD3-I模型更高。
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：對新發(fā)TIA患者進(jìn)行全面的檢查及評估。
? 血管檢查：應(yīng)用血管成像技術(shù)（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)。
（3）TIA病因?qū)W的評估
病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制不同是卒中復(fù)發(fā)的重要影響因素。研究表明，未分類卒中類型患者卒中再發(fā)風(fēng)險最高，其次為大動脈粥樣硬化性卒中類型，不明原因型卒中類型再發(fā)風(fēng)險最低。因此，TIA的病因?qū)W等全面篩查是必要的。
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型TIA 及指導(dǎo)治療非常必要。
? 易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI 及TCD 微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評價。
? 心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45 歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和（或）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。
? 根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查（見下圖）
TIA的治療
危險因素的控制
（1）高血壓
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 既往未接受降壓治療的TIA 患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療；對于血壓<140/90mmHg 的患者，其降壓獲益并不明確。
? 既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA 患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療。
? 由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的TIA 患者，推薦收縮壓降至140mmHg 以下，舒張壓降至90mmHg 以下。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌腡IA 患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響。
（2）脂代謝紊亂
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 對于非心源性TIA 患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C 下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預(yù)防更為有效。
? 對于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA 患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險；對于LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA 患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。
? 由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的TIA 患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的TIA 患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。
（3）糖代謝異常和糖尿病
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? TIA 患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。
? 對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性卒中和TIA 事件，推薦HbA1c 治療目標(biāo)為＜7%。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害。
? TIA 患者伴有胰島素抵抗TIA 患者可以根據(jù)個體化情況給與口服吡格列酮治療預(yù)防卒中發(fā)生，但要注意治療帶來的骨折等風(fēng)險。
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南關(guān)于急性期血糖管理的推薦：
? 證據(jù)顯示，入院后24h內(nèi)高血糖的急性缺血性卒中患者，其結(jié)局較正常血糖者更差。因此，對急性缺血性卒中患者，治療高血糖是合理的，將血糖控制在140～180mg/dL（8～10mmol/L），并密切監(jiān)測以避免低血糖（II，C；未變）。急性缺血性卒中患者如有低血糖（<60mg/dL）應(yīng)當(dāng)治療（I,C；未變）。
2018ESO急性缺血性卒中患者血糖管理指南推薦：
? 對于急性缺血或出血性卒中患者，不建議使用靜脈胰島素強(qiáng)化降糖。
（4）吸煙
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA 患者戒煙。
? 建議缺血性腦卒中或TIA 患者避免被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所。
? 可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。
（5）呼吸睡眠暫停
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 鼓勵有條件的醫(yī)療單位對TIA 患者進(jìn)行呼吸睡眠監(jiān)測。
? 使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停的TIA 患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP 治療。
（6）高同型半胱氨酸血癥
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA 且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6 以及維生素B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。
口服抗栓藥物
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
（1）非心源性TIA 的抗栓治療
? 對于非心源性TIA 患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。
? 阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙密達(dá)莫（200mg）2 次/d 或西洛他唑（100mg）2 次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。
? 發(fā)病在24 內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2 評分≥4 分）的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥。
? 發(fā)病30d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA 患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥。
（2）心源性栓塞性TIA 的抗栓治療
? 對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的TIA 患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR 在2.0～3.0。
? 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。
? 伴有心房顫動的TIA 患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。
? 伴有心房顫動的TIA 患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d 內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機(jī)。
2018年更新的AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南仍然采用CHANCE研究結(jié)論，做出對輕型卒中進(jìn)行雙抗的建議。
? 對于輕型卒中患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）并持續(xù)21天，對預(yù)防發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中復(fù)發(fā)有益。（II,B；新增）
二級預(yù)防藥物依從性
? 缺血性腦卒中或TIA 患者二級預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后。
? 醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素均影響患者的二級預(yù)防藥物依從性。
? 規(guī)范的二級預(yù)防流程，可能會提高二級預(yù)防藥物的實施。
轉(zhuǎn)載： 醫(yī)脈通 醫(yī)脈通神經(jīng)科
