導讀
短暫性腦缺血發(fā)作的評估與處理是神經科醫(yī)生臨床實踐過程中經常遇到的問題。昨天，在第十四屆國際腦血管病高峰論壇上，河南省卒中學會會長、鄭大一附院腦血管病醫(yī)院院長許予明教授就這一話題進行了介紹與討論。
TIA的定義
TIA定義的演變（臨床癥狀→組織學改變）
? 1958年：癥狀可持續(xù)數分鐘至數小時，大多數發(fā)作5-10min
? 1965年：持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因
? 2002年：典型臨床事件持續(xù)不超過1h,且在影像學上無急性梗死的證據
? 2009年：腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙
TIA傳統定義和新定義的比較
TIA定義應用的指導意見
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范關于TIA定義應用的指導意見如下：
? 從本質上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)≥30分鐘者，應按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5小時內癥狀仍不恢復者應考慮溶栓治療。
? 在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權磁共振（DWI）作為主要診斷技術手段。如DWI未發(fā)現急性腦梗死證據，診斷為影像學確診TIA；如DWI有明確的腦急性梗死證據，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。
? 對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結構影像學檢查，對于24小時內發(fā)現腦相應部位急性梗死證據者，診斷為腦梗死，未發(fā)現者診斷為臨床確診TIA。
? 對于社區(qū)為基礎的流行病學研究，鑒于常規(guī)采用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數據的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。
TIA的早期評估與管理
多項研究證實，TIA患者的早期卒中復發(fā)風險高。國內外已經達成共識，應對TIA患者進行緊急干預。此外，SOS-TIA研究也表明，啟動緊急干預可降低TIA患者90天卒中復發(fā)、1年事件風險。
近年來，TIA后血管事件風險逐年降低，但仍保持較高水平。TIA registry.org項目是全球前瞻性、觀察性登記研究。2009至2011年期間，納入全球21個國家，61個中心的TIA+小卒中患者共計4789例。經過分析，研究者認為近年來二級預防的良好實施可能是TIA后卒中風險降低的主要原因。
TIA的早期評估
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范指出：
? TIA發(fā)病后2～7天內為卒中的高風險期。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建議以影像學診斷以及ABCD2評分分層為基礎的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預防。
（1）TIA復發(fā)風險的評估
ABCD2模型
ABCD2為最經典的TIA預后評估模型。ABCD2為ABCD評分經改良后得出，用于預測TIA后2天內卒中的發(fā)生風險，在不同的研究背景下，卒中風險均隨著ABCD2模型分值增加而升高。其預測價值，無論在門診、社區(qū)還是住院都是可以的。
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? 新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內并存在以下情況之一者，建議入院治療：
? ABCD2評分≥3分；
? ABCD2評分0～2分，但不能保證系統檢查2天之內能在門診完成的患者；
? ABCD2評分0～2分，并有其他證據提示癥狀由局部缺血造成。
（2）TIA急診影像學的評估
單純臨床因素對TIA預后的評估價值存在爭議。2015年的一項Meta分析表明，ABCD2模型不能可靠地區(qū)分高危和低危TIA患者，不能挑選出有頸動脈狹窄或AF這樣高危因素的TIA患者。CATCH研究顯示，DWI高信號、血管狹窄是TIA后卒中的危險因素。
ABCD3-I模型
2010年，有學者基于ABCD評分系統提出了ABCD3-I模型，加入了影像學評估，在推論人群中，預測價值高于原來的ABCD2評分。該模型的價值在中國人群中和全球多中心數據中均得到了驗證。
研究顯示，沒有影像參數的 ABCD2早期預測值是0.64，增加一個影像參數（ABCD2-I）提高到0.74，增加兩個影像參數（ABCD3-I）則進一步提高到0.84。由此可見，緊急頭顱磁共振及血管影像對TIA風險評估是必要的。
另外，有學者針對ABCD3-I模型進行了進一步的改良。DWI上不同時期高信號在組織學上反映了TIA的波動，以此取代基于臨床癥狀反映的TIA波動。這種新模型的預測價值較ABCD3-I模型更高。
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：對新發(fā)TIA患者進行全面的檢查及評估。
? 血管檢查：應用血管成像技術（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發(fā)現重要的顱內外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術前評估的金標準。
（3）TIA病因學的評估
病因學與發(fā)病機制不同是卒中復發(fā)的重要影響因素。研究表明，未分類卒中類型患者卒中再發(fā)風險最高，其次為大動脈粥樣硬化性卒中類型，不明原因型卒中類型再發(fā)風險最低。因此，TIA的病因學等全面篩查是必要的。
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? 側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和（或）經顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA 及指導治療非常必要。
? 易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內超聲、MRI 及TCD 微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。
? 心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45 歲以下頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者，推薦進行經胸超聲心動圖（TTE）和（或）經食道超聲心動圖（TEE）檢查，可能發(fā)現心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。
? 根據病史做其它相關檢查（見下圖）
TIA的治療
危險因素的控制
（1）高血壓
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? 既往未接受降壓治療的TIA 患者，發(fā)病數天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療；對于血壓<140/90mmHg 的患者，其降壓獲益并不明確。
? 既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA 患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數天應重新啟動降壓治療。
? 由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的TIA 患者，推薦收縮壓降至140mmHg 以下，舒張壓降至90mmHg 以下。由于低血流動力學原因導致的TIA 患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。
（2）脂代謝紊亂
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? 對于非心源性TIA 患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據表明，當LDL-C 下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預防更為有效。
? 對于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA 患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險；對于LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA 患者，目前尚缺乏證據，推薦強化他汀類藥物治療。
? 由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的TIA 患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動脈狹窄導致的TIA 患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。
（3）糖代謝異常和糖尿病
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? TIA 患者發(fā)病后均應接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。
? 對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性卒中和TIA 事件，推薦HbA1c 治療目標為＜7%。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害。
? TIA 患者伴有胰島素抵抗TIA 患者可以根據個體化情況給與口服吡格列酮治療預防卒中發(fā)生，但要注意治療帶來的骨折等風險。
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南關于急性期血糖管理的推薦：
? 證據顯示，入院后24h內高血糖的急性缺血性卒中患者，其結局較正常血糖者更差。因此，對急性缺血性卒中患者，治療高血糖是合理的，將血糖控制在140～180mg/dL（8～10mmol/L），并密切監(jiān)測以避免低血糖（II，C；未變）。急性缺血性卒中患者如有低血糖（<60mg/dL）應當治療（I,C；未變）。
2018ESO急性缺血性卒中患者血糖管理指南推薦：
? 對于急性缺血或出血性卒中患者，不建議使用靜脈胰島素強化降糖。
（4）吸煙
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? 建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA 患者戒煙。
? 建議缺血性腦卒中或TIA 患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所。
? 可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產品或口服戒煙藥物。
（5）呼吸睡眠暫停
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? 鼓勵有條件的醫(yī)療單位對TIA 患者進行呼吸睡眠監(jiān)測。
? 使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停的TIA 患者的預后，可考慮對這些患者進行CPAP 治療。
（6）高同型半胱氨酸血癥
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
? 高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA 且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6 以及維生素B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復發(fā)風險。
口服抗栓藥物
中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范推薦：
（1）非心源性TIA 的抗栓治療
? 對于非心源性TIA 患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。
? 阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙密達莫（200mg）2 次/d 或西洛他唑（100mg）2 次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。
? 發(fā)病在24 內，具有腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2 評分≥4 分）的急性非心源性TIA，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。
? 發(fā)病30d 內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA 患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。
（2）心源性栓塞性TIA 的抗栓治療
? 對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的TIA 患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR 在2.0～3.0。
? 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素。
? 伴有心房顫動的TIA 患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。
? 伴有心房顫動的TIA 患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議出現神經功能癥狀14d 內給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機。
2018年更新的AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南仍然采用CHANCE研究結論，做出對輕型卒中進行雙抗的建議。
? 對于輕型卒中患者，在發(fā)病24h內啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）并持續(xù)21天，對預防發(fā)病90天內的早期卒中復發(fā)有益。（II,B；新增）
二級預防藥物依從性
? 缺血性腦卒中或TIA 患者二級預防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預后。
? 醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素均影響患者的二級預防藥物依從性。
? 規(guī)范的二級預防流程，可能會提高二級預防藥物的實施。
轉載： 醫(yī)脈通 醫(yī)脈通神經科
