引 言
卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實有效的AIS早期血管再通的治療方法主要是靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓[1-3]。靜脈溶栓隨機(jī)對照研究的匯總分析進(jìn)一步證實發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有明確獲益，而且溶栓時間越早，獲益越大[4]。由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，同時其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間：與對照組相比，靜脈溶栓后3～6個月死亡率未明顯降低，高達(dá)17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾[4]，尤其對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[5]。因此國內(nèi)外學(xué)者一直在探索對大血管閉塞AIS患者的血管內(nèi)治療方法。2013年初發(fā)表的3項多中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗（random control trial，RCT）均未能顯示血管內(nèi)治療相比靜脈溶栓的優(yōu)越性[6-8]。隨著技術(shù)材料以及篩選策略的更新，自2014年底開始，一系列相關(guān)研究相繼公布了較為一致的研究結(jié)果：在經(jīng)過篩選的前循環(huán)大血管急性缺血性卒中患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益[9-13]?；谝钥苫厥罩Ъ転橹鞯?項機(jī)械取栓RCT研究的結(jié)果，2015年國內(nèi)外相關(guān)指南對特定的人群取栓治療給予最高級別的推薦[9-14]。2015年至今，機(jī)械取栓研究在多方面取得了進(jìn)展，應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）或計算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomographyp erfusion，CT P）聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究和影像評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究3（Endovascular TherapyFollowing Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）的發(fā)表將機(jī)械取栓時間窗由原來6h擴(kuò)展到24 h[15 -16]。結(jié)合多項最新研究結(jié)果，美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》中對動脈取栓的推薦進(jìn)行了大幅度修改，歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）也更新了其指南推薦[17]。中國動脈取栓的數(shù)量每年都在大幅增長，基于這些最新研究證據(jù)，結(jié)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組發(fā)表的《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》，中國卒中學(xué)會組織國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求建議并討論，制定了關(guān)于血管內(nèi)治療的2018版指南，旨在總結(jié)目前有關(guān)AIS血管內(nèi)治療的最新研究進(jìn)展，提出適合我國AIS血管內(nèi)治療臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際情況對AIS患者采取有針對性的個體化治療。
本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照中國卒中學(xué)會2017指南制定指導(dǎo)手冊中的推薦意見分類和證據(jù)等級（表1）。
表1 推薦分類和證據(jù)級別
1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
1.1 動脈溶栓治療
AIS動脈溶栓的證據(jù)主要來自2項RCT研究：動脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗Ⅱ（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ，PROACT-Ⅱ）和大腦中動脈栓塞局部纖溶試驗（Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT）。PROACT-Ⅱ試驗是一項多中心前瞻性RCT研究，共納入180例發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）（M1或M2）閉塞患者，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動脈溶栓（試驗組）與單純肝素動脈溶栓（對照組）的安全性及有效性[18]。意向治療（intention to treat，ITT）分析結(jié)果顯示，試驗組主要終點(diǎn)3個月良好神經(jīng)功能預(yù)后[改良Rankin量表（modifie dRankin scale，mRS）≤2分]的比例高于對照組（40% vs 25%，P=0.04）；試驗組66%的患者M(jìn)CA實現(xiàn)再通，而對照組僅為18%（P <0.001）；癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebralhemorrhage，sICH）發(fā)生率，試驗組為10%，對照組為2%（P=0.06）；兩組死亡率相似。MELT試驗比較了6h內(nèi)藥物治療與動脈使用尿激酶治療的效果，治療組主要終點(diǎn)3個月良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS≤2分）比例較對照組高（49.1% vs 36.8%，P =0.35），總體治療效果及sICH發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗一致[19]。前期探索性試驗應(yīng)用小樣本研究評估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動脈溶栓的療效。卒中急診管理試驗（Emergency Management ofStroke，EMS）、卒中介入治療（interventionalmanagement study Ⅰ，IMS Ⅰ）和IMS Ⅱ研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對照組[20 -22]。EMS試驗旨在驗證發(fā)病3h內(nèi)靜脈溶栓聯(lián)合動脈局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性，結(jié)果顯示盡管靜脈聯(lián)合動脈溶栓不能改善臨床預(yù)后，但其具有可行性且更容易達(dá)到再通。IMS Ⅰ試驗探討了靜脈聯(lián)合動脈溶栓的可行性和安全性，結(jié)果顯示聯(lián)合溶栓組3個月死亡率較對照組低，但無統(tǒng)計學(xué)意義；sICH與單純靜脈溶栓相似[20]。IMS Ⅱ試驗比較了低劑量靜脈rt-PA（0.6 mg/kg）溶栓和動脈rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并與美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke，NINDS）研究中的rt-PA組比較，結(jié)果顯示3個月時mRS 0～2分的患者比例在IMS Ⅱ研究中更高（46% vs39%），然而有較高的sICH，但死亡率較低[21]。IMS Ⅱ研究中的完全再通率[心肌梗死溶栓分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級]僅為4%，部分再通（TIMI 2或3級）為60%。上述研究均為前循環(huán)AIS的試驗研究，目前尚缺乏針對后循環(huán)及急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）的前瞻性RCT研究。Perttu J. Lindsberg等[23]報道了使用靜脈或動脈溶栓治療420例基底動脈閉塞患者的效果，顯示動脈溶栓再通率更高（65% vs 53%，P=0.05），但死亡率和致殘率與靜脈溶栓無差異。基底動脈國際合作研究（Basilar Artery International CooperationStudy，BASICS）是一項前瞻性登記研究，分析了619例急性起病的BAO患者的臨床治療效果，其中592例患者資料最終納入分析，使用抗栓治療（183例）、靜脈溶栓（121例）或動脈溶栓（288例），未顯示出各種治療方案的效果有顯著差異[24]。
在近期的血管內(nèi)治療試驗中，經(jīng)動脈溶栓治療起的作用有限，常作為挽救性治療，而不是主要治療。荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗（Multicenter Randomized Clinical Trialsof Endovas cular Treatment of AcuteIschemic Stroke in the Netherlands，MRCL EAN）干預(yù)組中有24例患者（12.3%）使用機(jī)械取栓聯(lián)合動脈溶栓治療，僅有1例患者（0.4%）單純使用動脈溶栓[25]。MR CLEAN試驗動脈溶栓方案為靜脈溶栓后動脈溶栓用量r t-PA不超過30 mg或尿激酶不超過40萬單位，單純動脈溶栓尿激酶最大劑量為120萬單位[26]。來自法國的急性缺血性卒中動脈取栓試驗及費(fèi)效評估（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterialThrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）中干預(yù)組將動脈內(nèi)注射rt-PA（最大量為0.3 mg/kg）作為機(jī)械取栓后仍有遠(yuǎn)端血管持續(xù)閉塞患者的補(bǔ)充治療之一，但必須是在嘗試機(jī)械取栓效果不佳時。最終141例患者中有15例（11%）在機(jī)械取栓后動脈內(nèi)使用rt-PA，平均用量8.8mg，與單純機(jī)械取栓相比，對臨床預(yù)后沒有影響[27]。
1.2 機(jī)械取栓治療
機(jī)械取栓因為具有以下諸多理論上的優(yōu)點(diǎn)，因而受到廣泛關(guān)注：快速再通，更低的出血轉(zhuǎn)化率及卒中介入治療時間窗可延長[28]。美國食品及藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了MerciTM Retrieval（2004年）和Penumbra Aspiration SystemsTM（2008年）作為第一代機(jī)械取栓裝置。
2013年，3項評估血管內(nèi)機(jī)械取栓治療AIS的試驗——IMS Ⅲ，、血栓切除術(shù)治療卒中栓子的機(jī)械取栓血管再通試驗（MechanicalRetrieval and Recanalisation of StrokeClots Using Embolectomy，MR RESCUE）和動脈溶栓對比全身溶栓治療急性缺血性卒中試驗（Intra-arterial Versus SystemicThrombolysis for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESIS Expansion）均報道了陰性結(jié)果，由于這3項研究結(jié)果均發(fā)表在NEJM上，受到廣泛關(guān)注[6 -8]。這3項試驗結(jié)果未能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，分析可能存在以下原因：從發(fā)病到治療的時間較長，采用的影像學(xué)方法未能篩選出可能從血管內(nèi)治療獲益的人群，再通率較預(yù)期低以及應(yīng)用了老一代取栓裝置等。
Penumbra取栓裝置治療急性卒中（Assess the Penumbra System in theTreatment of Acute Stroke，THERAPY）試驗中，相比于接受單獨(dú)靜脈溶栓治療，AIS患者利用PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)進(jìn)行治療趨向于有更好的預(yù)后。該試驗計劃招募692例患者，但由于其他試驗已獲得血管內(nèi)治療有利的數(shù)據(jù)，該試驗在僅入組108例患者后提前終止，因此結(jié)果不具統(tǒng)計學(xué)意義[29]。
美國FDA于2012年又批準(zhǔn)了Sol itaireTM和TrevoTM支架取栓裝置。支架取栓裝置的發(fā)明是卒中血管內(nèi)治療的一個巨大進(jìn)步，取栓支架具有導(dǎo)航性和快速血管再通的優(yōu)勢，并且遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險更低。支架取栓裝置使用臨時支架捕獲血栓，通過與外周血管壁的擠壓移動血栓來恢復(fù)血流。撤出支架時，血栓被捕獲到支架間隙內(nèi)與支架一同被移除。SolitaireTM（Covidien）和TrevoTM（Stryker）支架取栓裝置是最早被FDA批準(zhǔn)用于治療大血管閉塞性卒中的兩種支架取栓裝置。
早期開展的RCT研究比較了支架取栓裝置和MerciTM設(shè)備的差異性。Solitaire與Merci裝置治療急性缺血性卒中試驗（Solitair eflow restoration device versus the MerciRetriever in patients with acute ischaemicstroke，SWIFT）比較了SolitaireTM和MerciTM裝置，在入組113例患者后因有效性存在顯著差異而提前終止。在主要終點(diǎn)中，再通定義為TIMI 2或3級，Sol it ai re組血管再通率更高，優(yōu)勢比（odds ratio，OR）為4.9[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.1～11.1]。同樣，Solitaire組3個月后mRS≤2分的患者比例更多，OR值為2.8（95%CI 1.2～6.2）[30]。Trevo與Merci裝置治療大血管閉塞所致急性缺血性卒中試驗（Trevo versus Merci retrievers forthrombectomy revascularisation of largevessel occlusions in acute ischemic stroke，TREVO-2）在178例大血管閉塞患者中比較了TrevoTM Retriever和MerciTM的取栓效果。該研究使用腦梗死溶栓分級（thrombolysis incerebral infarction，TICI）評價血流再灌注情況，Trevo組中TICI≥2級的患者比例更多，OR 值為4.2（95%CI 1.9～9.7）。同樣，Trevo組3個月mRS≤2分的患者比例更多（40.0% vs21.8%），但有更高的死亡率傾向[31]。
在證實了新一代支架取栓裝置的有效性和安全性后，多項以新一代支架取栓裝置為主要設(shè)備的RCT證實了對大血管閉塞患者進(jìn)行取栓治療相比單純靜脈溶栓或藥物治療的優(yōu)勢。
MR CLEAN試驗是第一個顯示出血管內(nèi)治療相比標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療有顯著獲益的研究[9]。該研究納入了500例發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)計算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實的前循環(huán)大血管閉塞且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes ofHealth stroke scale，NIHSS）評分≥2分的患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或血管內(nèi)治療組，血管內(nèi)治療患者97%使用支架取栓裝置（但無一放置支架），主要終點(diǎn)為90 d mRS，結(jié)果顯示24 h血管再通率在血管內(nèi)治療組較高（80%vs 32%，OR 6.9，95%CI 4.3～10.9），1周時腦梗死體積中位數(shù)較小（49ml vs 80ml），并且3個月的良好預(yù)后（mRS 0～2分）比例更高（33% vs 19%）。這項研究的陽性結(jié)果非常顯著，血管內(nèi)治療顯著提高了血管再通率、血流再灌注程度以及良好神經(jīng)功能預(yù)后的比例。MRCLEAN試驗2年的隨訪結(jié)果顯示，介入取栓治療后患者的長期神經(jīng)功能獲益性和90 d隨訪結(jié)果一致，取栓治療仍然存在顯著的獲益[32]。
另外一項血管內(nèi)治療前瞻性RCT同時強(qiáng)調(diào)了從計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）到血管再通的時間最短化，這項來自加拿大的血管內(nèi)治療小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞并強(qiáng)調(diào)CT至再通時間最短化（Endovascular treatment for SmallCore and Anterior circulation Proximalocclusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗同樣證實了血管內(nèi)治療的顯著效果[10]。該研究納入了316例大動脈閉塞的AIS患者后因中期分析顯示血管內(nèi)治療具有顯著獲益而提前結(jié)束。入組患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療聯(lián)合血管內(nèi)治療，主要終點(diǎn)為90 d mRS，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組顯著獲益，OR值為2.6（95%CI 1.7～3.8，P <0.001）。此外，血管內(nèi)治療組90 d良好功能預(yù)后（mRS 0～2分）比例顯著增加（53.0% vs 29.3%，P <0.001），死亡率顯著降低（10.4% vs 19.0%，P =0.04）。所有亞組分析發(fā)現(xiàn)有相似的獲益，包括老年及發(fā)病6h后的患者。
Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中（SolitaireTM With the Intention ForThrombectomy as PRIMary EndovascularTreatment，SWIFT PRIME）試驗在美國和歐洲的39家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈rt-PA溶栓與聯(lián)合血管內(nèi)治療（均使用SolitaireTM FR支架）的有效性，結(jié)果顯示支架取栓組90 d mRS評分變化OR 值差異顯著（P <0.001），取栓組90 dmRS 0～2分的患者比例更高（60.2% vs 35.5%，P <0.001），需治療人數(shù)（number needed totreat，NNT）為4，取栓治療有降低死亡率的趨勢。所有亞組患者均有相似的獲益[33]。
來自澳大利亞的前瞻性RCT——急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時間窗溶栓后聯(lián)合動脈治療（Extending the Time for Thrombolysisin Emergency Neurological Deficits withIntra-Arterial therapy，EXTEND-IA）研究，旨在證明相比單純靜脈溶栓，對發(fā)病4.5h內(nèi)、有血管閉塞和可挽救腦組織的前循環(huán)AIS患者rt-PA靜脈溶栓后盡早行SolitaireTM FR機(jī)械取栓是否能夠提高缺血組織的早期再灌注率和改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。結(jié)果顯示，相比單純靜脈溶栓，機(jī)械取栓組取栓后24h缺血組織早期再灌注率顯著提高（100% vs37%，P<0.001），3d早期神經(jīng)功能改善比例更高（80% vs 37%，P =0.002），90d mRS0～2分的患者比例更高（71% vs 40%，P <0.01，NNT=3），死亡率有降低的趨勢[11]。
8h內(nèi)前循環(huán)卒中Solitaire 取栓與最佳藥物治療比較研究（Endovascular Revascularization With Solitaire DeviceVersus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）為西班牙的一項前瞻性RCT，共入組206例患者，主要終點(diǎn)為90 d mRS[34]。結(jié)果顯示，相比藥物治療組，血管內(nèi)治療組90 d mRS 0～2分的患者比例更高（43.7% vs28.2%，校正后OR 2.1，95%CI 1.1～4）；1年隨訪結(jié)果提示取栓治療相比對照組對患者神經(jīng)功能預(yù)后的改善仍然存在顯著差異[35]。
多項血管內(nèi)治療卒中試驗高效再灌注評價（Highly Effective Reperfusion evaluatedin Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）研究是針對以上5項陽性RCT（MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME和 EXTEND-IA）的薈萃分析，各亞組分析結(jié)果進(jìn)一步證實了機(jī)械取栓的臨床價值[36]。
評價橋接治療效果的RCT，如THRACE試驗的目的是比較單純靜脈治療和橋接治療的臨床預(yù)后，研究從法國26個中心入選414例大動脈閉塞所致中至重度卒中的患者，在rt-PA再灌注治療期間隨機(jī)分配。結(jié)果表明，靜脈溶栓+支架機(jī)械取栓組患者3個月良好預(yù)后（mRS 0～2分）的比例顯著高于單獨(dú)靜脈溶栓組，但兩組24h和3個月sICH發(fā)生率無顯著性差異[37]。
以上研究的結(jié)果為機(jī)械取栓提供了高質(zhì)量的證據(jù)，在2015年改寫了各國卒中急性期管理指南，推薦取栓的時間窗為6h，近期取栓試驗的關(guān)注點(diǎn)在拓展時間窗患者的取栓效果上。
DAWN試驗是一項多中心、前瞻性、隨機(jī)化、開放標(biāo)簽研究，其終點(diǎn)使用盲法評估[15]。該研究在美國、加拿大、歐洲、澳大利亞的26家中心開展，由于在進(jìn)行預(yù)設(shè)的中期分析時，取栓組較對照組顯示出顯著優(yōu)勢而提前終止，最終共有206例患者入組。該研究較既往幾大RCT的區(qū)別，除使用Trevo而非Solitaire外，入組標(biāo)準(zhǔn)有兩大不同：①患者從最后看起來正常至隨機(jī)化時間為6～24 h；②篩選方案為臨床神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重程度與梗死面積不匹配——“臨床-影像不匹配”（NIHSS評分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死體積不匹配），定義為：A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31ml；C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51ml。最終試驗結(jié)果顯示：有效性結(jié)局[90d效用加權(quán)mRS和神經(jīng)功能獨(dú)立（mRS≤2分）概率]取栓組都顯著優(yōu)于對照組；安全性結(jié)局（24h的sICH和90 d任何原因所致的死亡）在兩組間沒有顯著差異。
DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中關(guān)于血管內(nèi)治療的試驗，為一項多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法評價結(jié)局的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6～16 h的大血管（頸動脈/大腦中動脈M1）閉塞患者是否可以從取栓治療中獲益[16]?；颊哌x擇術(shù)前mRS≤2分，年齡18～90歲，腦梗死核心體積擴(kuò)展至70ml。發(fā)病到開始血管內(nèi)治療時間為6～16h，要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯配面積＞15 ml。治療方面可以應(yīng)用FDA批準(zhǔn)的任何取栓裝置。結(jié)果顯示：90d mRS分值的中位數(shù)，機(jī)械取栓聯(lián)合藥物治療組顯著優(yōu)于單純藥物治療組；90d良好預(yù)后（mRS 0～2分）的患者比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；90d死亡率，取栓組和藥物組無統(tǒng)計學(xué)差異；24h 90%以上再灌注比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；24h血管完全開通率，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；兩組sICH差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總體死亡率取栓組稍低。DEFUSE 3的結(jié)果表明對于發(fā)病6～16h、半暗帶陽性的患者，聯(lián)合取栓相比單純藥物治療有更好的90 d神經(jīng)功能預(yù)后和更好的血管再通率，但24h梗死體積無顯著差異。
發(fā)病超過6 h卒中取栓治療的隨機(jī)研究匯總分析（Analysis of Pooled Data fromRandomized StUdies of ThROmbectomyMoRe than 6 hours After Last KnownWel l，AURORA），選取了3項取栓支架治療的Ⅲ期臨床試驗DAWN、DEFUSE 3和缺血性卒中患者適合血管內(nèi)治療的灌注影像選擇研究（PerfusiOn Imaging Selection of Ischemic STroke PatIents for EndoVacular ThErapy，POSITIVE）的全部數(shù)據(jù)，以及含有超時間窗患者的ESCAPE和REVASCAT試驗中發(fā)病超過6 h的患者數(shù)據(jù)。初步分析顯示對于發(fā)病超過6 h的急性卒中患者，支架取栓血管內(nèi)治療仍然非常有效。
綜上所述，應(yīng)用血管內(nèi)治療AIS有明確的證據(jù)支持。采用新一代取栓裝置的隨機(jī)試驗中不同機(jī)械取栓裝置的血管成功開通率均較高。精準(zhǔn)的患者篩選方案及高效的血管內(nèi)治療技術(shù)是急性大血管閉塞患者行血管內(nèi)治療獲益的關(guān)鍵。
2 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床應(yīng)用
2.1 血管內(nèi)治療的目標(biāo)
機(jī)械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實現(xiàn)血管再通，實現(xiàn)再灌注是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床常以改良腦梗死溶栓分級（modifiedthrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3級作為評估有效再灌注的標(biāo)準(zhǔn)[38-39]。目前全部血管內(nèi)治療試驗，無論支架取栓還是抽吸研究，均使用mTICI 2b/3級作為實現(xiàn)有效再灌注的評估標(biāo)準(zhǔn)[40]。使用球囊導(dǎo)管或中間導(dǎo)管也能夠提高血管內(nèi)治療的開通比例[41-43]。提高血管內(nèi)治療后血流達(dá)到mTICI 3級的患者比例是否更有效及如何實現(xiàn)是未來研究的方向。
2.2 麻醉方案
在近期血管內(nèi)治療試驗中鎮(zhèn)靜麻醉被廣泛使用（ESCAPE中90.9%、SWIFT PRIME中63%），對于患者預(yù)后沒有明確的有益或不良影響。MR CL EAN研究中，事后分析提示全身麻醉（genera l ane sthe sia，GA）組患者90 d良好預(yù)后（mRS 0～2分）率顯著低于鎮(zhèn)靜（conscious sedation，CS）麻醉組患者[44]。THRACE研究中，67例GA患者中51例達(dá)到TICI 2b/3級，69例CS患者中43例達(dá)到TICI 2b/3級，麻醉方案對預(yù)后沒有影響（P =0.059）；90 d時，GA組67例患者有35例達(dá)到mRS 0～2分，CS組74例有36例達(dá)到mRS0～2分[14]。盡管很多回顧性研究提示全身麻醉操作臨床預(yù)后更差，但前瞻性隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限，均未顯示出哪種麻醉方案對臨床主要終點(diǎn)有影響。中國關(guān)于血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心前瞻性研究（Endovascular therapyfor Acute ischemic Stroke Trial，EAST）中的麻醉結(jié)果分析表明，前循環(huán)大血管閉塞患者取栓時全身麻醉與非全身麻醉的患者預(yù)后無顯著差異。3項小型單中心RCT比較全身麻醉和鎮(zhèn)靜麻醉的治療效果，均未發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方案孰優(yōu)孰劣[45-47]。
通常臨床實踐中對伴有嚴(yán)重躁動、意識水平降低（格拉斯哥昏迷量表評分<8分）、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉[21]，能配合取栓的患者使用局部麻醉或鎮(zhèn)靜更為適合。麻醉方法本身可能并不影響患者預(yù)后，而是麻醉管理策略（藥物選擇、使用方法，麻醉持續(xù)時間和深度，術(shù)中循環(huán)、呼吸管理）影響預(yù)后，任何麻醉藥物的使用都需要專業(yè)人員去管理。根據(jù)患者及手術(shù)具體情況，個體化選擇麻醉方案更為合理。
2.3 橋接治療
橋接治療是指在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行動脈血管內(nèi)介入治療，分為直接橋接治療和挽救性橋接治療。直接橋接治療是指靜脈溶栓后不觀察等待溶栓效果，直接進(jìn)行取栓治療；挽救性橋接治療是指靜脈溶栓后觀察患者神經(jīng)功能變化，無效后再進(jìn)一步考慮取栓治療。目前，對于靜脈溶栓時間窗內(nèi)的患者，靜脈溶栓是首選的治療方案，在早期關(guān)于取栓的5項陽性隨機(jī)對照研究中，90%以上的患者均為靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓的橋接治療。
HERMES研究表明，機(jī)械取栓組患者90d致殘率較低，且隨著發(fā)病到開始動脈穿刺時間的延長而降低[36]。在通過血管內(nèi)治療獲得再灌注的390例患者中，再灌注每延誤1h，均會造成致殘率顯著增加和良好預(yù)后率顯著降低，但不改變死亡率[48]。這些數(shù)據(jù)不能直接表明在取栓前患者接受靜脈溶栓治療后是否應(yīng)該觀察臨床反應(yīng)。然而，90d的致殘率與發(fā)病到開始穿刺的時間直接相關(guān)，任何導(dǎo)致取栓延誤的操作，包括靜脈溶栓后觀察臨床反應(yīng)，都應(yīng)避免。
對于橋接治療和直接取栓的臨床效果，隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中。HERMES研究的亞組分析提示橋接治療（n=1090）和直接取栓（n=188）對患者預(yù)后影響無差異（P=0.43），但直接取栓患者多數(shù)是因為有靜脈溶栓禁忌[36]。SWIFTPRIME、Solitaire裝置取栓對急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for AcuteRevascularisation，STAR）及其他一些非隨機(jī)對照研究也提示直接取栓和橋接治療效果相似，機(jī)械取栓之前靜脈溶栓較單獨(dú)機(jī)械取栓并沒有提高臨床獲益[49-51]。有研究提示橋接治療預(yù)后好，死亡率低，血管開通率高，取栓次數(shù)少，縮短取栓時間且不增加sICH風(fēng)險[52-55]。橋接治療是把雙刃劍，雖然提高再通率，但可能促進(jìn)遠(yuǎn)端血管栓塞[56]（表2）。也有研究指出橋接治療與直接取栓相比，良好功能預(yù)后及sICH率無差異，但橋接組無癥狀性顱內(nèi)出血率及死亡率更高；頸內(nèi)動脈閉塞亞組中橋接治療組死亡率更高[57]。近期發(fā)表的缺血性卒中血管內(nèi)治療前應(yīng)用替奈普酶最佳劑量（Determining the Optimal Dose of Tenecteplase BeforeEndovascular Therapy for Ischemic Stroke，EXTEND-IA TNK）研究，發(fā)病4.5h內(nèi)大血管閉塞的AIS患者，橋接治療前使用替奈普酶靜脈溶栓后，在取栓前的良好再灌注率顯著高于應(yīng)用阿替普酶組（22% vs 10%，P =0.03），且替奈普酶組90 d mRS分值的中位數(shù)更優(yōu)，兩組sICH無差異，研究提示新型靜脈溶栓藥物提高了大血管閉塞取栓前血管開通比例，促進(jìn)血流再灌注早期恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。
表2 橋接治療潛在的優(yōu)點(diǎn)和缺陷
2.4 時間窗
MR CLEAN試驗中的陽性結(jié)果為時間依賴性，OR值從發(fā)病3.5 h的3.0（95%CI 1.6～5.6）下降到6h的1.5（95%CI 1.1～2.2）[9]。當(dāng)再灌注發(fā)生在6小時19分鐘后，治療效果不再有統(tǒng)計學(xué)意義。在IMS Ⅲ研究中，取栓治療同樣顯示出時間依賴性，恢復(fù)再灌注時間的增加與良好功能預(yù)后比例下降相關(guān)[58]?；贗MS Ⅲ的結(jié)果及近期文獻(xiàn)，建議的血管內(nèi)治療比單純靜脈溶栓優(yōu)越的時間窗為347 min內(nèi)（5小時47分鐘）[59]。5項RCT的發(fā)病-穿刺時間中位數(shù)均在6h以內(nèi)，提示早期治療的必要性，證實發(fā)病到治療時間窗在6h內(nèi)的合理性。HERMES研究表明，發(fā)病到開始穿刺時間在7小時18分鐘內(nèi)，取栓始終存在明顯的獲益[48]。DAWN和DEFUSE3是證實發(fā)病在6 h以上取栓獲益的RCT研究，將取栓獲益的時間窗擴(kuò)展到24 h[15-16]。選擇患者時需要符合這兩項研究的入組標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行取栓。AURORA匯總分析的初步結(jié)果也為發(fā)病6～24 h患者取栓治療獲益提供了臨床證據(jù)，經(jīng)過適合的影像篩選，淡化了時間窗，也將卒中治療理念從“時間就是大腦（Time isBrain）”向“不匹配就是大腦（Mismatch isBrain）”轉(zhuǎn)變，但在急救流程中仍需要減少時間延誤，縮短發(fā)病-再通時間。
2.5 大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞
HERMES協(xié)作組通過5大研究薈萃分析結(jié)果提示MCA M2段取栓治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，但校正后OR值無顯著差異（1.28，95%CI 0.51～3.21）[36]。Solitaire支架血栓切除術(shù)的安全性和療效隨機(jī)試驗中患者數(shù)據(jù)的薈萃分析（Safety and Efficacy of SolitaireStent Thrombectomy–Individual PatientData Meta-Analysis of Radomized Trials，SEER）協(xié)作組對SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA和REVASCAT這4項應(yīng)用Solitaire支架取栓的隨機(jī)研究進(jìn)行了薈萃分析，以評價Solitaire支架取栓的安全性和療效，結(jié)果顯示：MCA M2段閉塞機(jī)械取栓與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，臨床療效更好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[60]。Solitaire vs Merci裝置治療急性缺血性卒中研究（Solitaire With theIntention for Thrombectomy，SWIFT）、Solitaire裝置取栓對急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for AcuteRevascularisation，STAR）、DEFUSE 2和IMS Ⅲ的結(jié)果提示，對于MCA M2段閉塞的患者，實現(xiàn)再灌注與良好預(yù)后密切相關(guān)（mRS0～1分，OR 2.2，95%CI 1.0～4.7）[61]。因此，對于MCA M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應(yīng)權(quán)衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發(fā)癥風(fēng)險。
2.6 基底動脈閉塞
基底動脈閉塞有較高的發(fā)病率和死亡率，進(jìn)行血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓相比的獲益性，目前尚缺少RCT研究證實[62]。一項薈萃分析收集了45項急性基底動脈閉塞再灌注（包括靜脈溶栓、動脈溶栓或血管內(nèi)治療）的研究（n=2056），結(jié)果提示減少死亡或依賴以及單純減少死亡的NNT分別為3和2.5[63]。多項單中心小樣本的回顧性研究顯示，基底動脈取栓的良好預(yù)后率在27.8%～50%[64-70]。Karolinska醫(yī)院的經(jīng)驗表明良好預(yù)后率為57%（95%CI37%～75%），治療前沒有急性梗死征象時良好預(yù)后率為73%（95%CI 50%～89%），死亡率大約21%[71]。使用新一代設(shè)備的血管再通率超過75%，這與使用老一代設(shè)備的M ERCI試驗和multi-MERCI試驗報道的血管再通率一致，但獲益率更高[65，71-76]。
BASICS 研究結(jié)果未顯示出血管內(nèi)治療較靜脈溶栓優(yōu)越，可能與其使用老一代取栓裝置有關(guān)[24]。急性缺血性卒中機(jī)械開通的國際多中心登記研究（International Multicenter Registry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Stroke，ENDOSTROKE）評估基底動脈行血管內(nèi)治療對臨床預(yù)后的影響，結(jié)果顯示mRS0～2分的患者達(dá)34%，mRS 0～3分的患者達(dá)42%[77]。目前，BASICS中比較靜脈溶栓聯(lián)合6 h內(nèi)取栓和單純靜脈溶栓治療基底動脈閉塞效果的隨機(jī)對照試驗正在進(jìn)行中。中國基底動脈閉塞血管內(nèi)治療試驗（Basi lar Ar ter yOcclusion：Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）旨在評價血管內(nèi)治療對缺血時間6～24 h的急性基底動脈閉塞患者的安全性及有效性，目前也正在進(jìn)行中。
2.7 頸動脈狹窄串聯(lián)病變
HERMES薈萃分析納入1254例患者，有122例串聯(lián)病變和1134例非串聯(lián)病變患者，對串聯(lián)病變行取栓治療同樣顯著優(yōu)于單純藥物治療[36]。MR CLEAN研究中取栓組有30例（12.9%）頸動脈狹窄串聯(lián)病變患者在急性期進(jìn)行了支架置入，DAWN研究中納入的患者僅允許使用頸動脈球囊擴(kuò)張輔助取栓裝置通過，而不包括頸動脈支架置入，DEFUSE 3研究中允許頸動脈支架置入[9，15-16]。THRACE研究中196例患者，有24例串聯(lián)病變閉塞和172例非串聯(lián)病變閉塞進(jìn)行了取栓治療，相比單純rt-PA治療均有獲益性[14]。目前，對于頸動脈串聯(lián)病變急性期是否放置支架仍有爭議，主要權(quán)衡的是支架置入后出血和再閉塞風(fēng)險[78]。有多個研究報道對串聯(lián)病變行血管內(nèi)治療的技術(shù)成功性，但對于串聯(lián)病變進(jìn)行血管內(nèi)治療的最佳策略仍有待探討[79-83]。對于狹窄較重需要進(jìn)行支架置入維持血流的患者，操作順序也有差異，先支架置入還是先行取栓，具體操作方式以及抗栓策略應(yīng)結(jié)合具體病變、手術(shù)材料及操作經(jīng)驗行個體化選擇。
2.8 顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄
顱內(nèi)大血管閉塞所致缺血性卒中患者中，合并基礎(chǔ)狹窄的比例為17%～60%，其中最高比例為中國一項研究結(jié)果，也印證了顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atheroscleroticstenosis，ICAS）在亞裔人群中更為常見[84-86]。合并ICAS患者手術(shù)方式選擇尚不明確，由于單純支架取栓困難大、開通率低，常會選擇血管成形術(shù)或支架置入術(shù)作為補(bǔ)救措施。中國血管內(nèi)治療的EAST研究結(jié)果表明，合并ICAS的比例為34%，有21.4%的取栓患者需要進(jìn)行補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形治療，當(dāng)取栓后原位狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流或?qū)е路磸?fù)再閉塞時，通過補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形能夠獲得較為滿意的預(yù)后[87]。近期一項登記研究在取栓后高度懷疑ICAS病因及取栓后反復(fù)閉塞的患者中探討補(bǔ)救性支架置入的有效性和安全性，結(jié)果顯示補(bǔ)救性支架置入可使64.6%取栓開通失敗的患者重新獲得再通，并顯著改善患者預(yù)后[88]。
3 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估
進(jìn)行AIS血管內(nèi)治療病例選擇時，除時間窗外，通過影像評估選擇適合的患者是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。合適的影像評估方案可為AIS血管內(nèi)治療患者的術(shù)前篩選及術(shù)后評估提供指導(dǎo)。近期的研究之所以取得陽性結(jié)果，除了選用新一代取栓裝置外，還應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對患者進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，排除出血性病變、識別血管閉塞部位以及通過直接或間接征象評估梗死核心灶、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)，以此識別通過取栓治療可能獲得良好預(yù)后的患者[7]（表3）。
表3 8項急性缺血性卒中血管內(nèi)治療陽性試驗的影像評估方案
注：MR CLEAN：荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗；ESCAPE：血管內(nèi)治療小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞并強(qiáng)調(diào)CT至再通時間最短化；
EXTEND-IA：急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時間窗溶栓后聯(lián)合動脈治療；REVASCAT：8 h內(nèi)前循環(huán)卒中Solitaire取栓與最佳藥物治療比較研究；SWIFT-PRIME：Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中試驗；DAWN：應(yīng)用DWI或CTP聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療；DEFUSE
3：影像評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究；Tmax：殘留功能區(qū)實現(xiàn)血流灌注的最大時間；NCCT：平掃計算機(jī)斷層掃描；CTA：計算機(jī)斷層掃描血管成像；CTP：計算機(jī)斷層掃描灌注成像；CBV：腦血容量；MRA：磁共振血管成像；DWI：磁共振彌散加權(quán)成像；PWI：磁共振灌注加權(quán)成像；MRP：磁共振灌注成像；DSA：數(shù)字減影血管造影；ASPECTS：Alberta卒中項目早期計算機(jī)斷層掃描評分；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ICA：頸內(nèi)動脈；MCA：大腦中動脈；M1、M2：大腦中動脈的M1段、M2段；A1、A2：大腦前動脈的A1段、A2段
下面從影像學(xué)角度對大血管閉塞評估、梗死核心區(qū)域和缺血半暗帶判定，以及側(cè)支循環(huán)評價方面提出相應(yīng)的建議，進(jìn)而指導(dǎo)病例篩選。
3.1 大血管閉塞
快速精準(zhǔn)地識別大血管病變患者，是順利開展動脈取栓治療的關(guān)鍵。對于院前急救而言，在沒有影像學(xué)檢查明確提示大血管閉塞的情況下，有必要通過臨床表現(xiàn)初步判定患者是否可能為大血管病變，并決定患者是否應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)到就近有取栓能力的綜合卒中中心。對于急診到院的患者，也有必要根據(jù)臨床表現(xiàn)來識別是否是卒中及大血管閉塞的可能性，在CT排除顱內(nèi)出血后，進(jìn)一步行其他血管影像學(xué)評估可更好地指導(dǎo)治療決策[89]。表4為提示大血管閉塞的相關(guān)評分。
表4 預(yù)測急性缺血性卒中大血管閉塞的評分
注：C-STAT：辛辛那提卒中診斷評估工具；LAMS：洛杉磯運(yùn)動評分；PASS：院前急性卒中嚴(yán)重程度評分；G-FAST：凝視-面部-肢體-語言-時間評分；RACE：快速動脈閉塞評估量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ASTRAL：洛桑急性卒中登記分析
近期一項系統(tǒng)性綜述評價了診斷大血管閉塞預(yù)測工具的準(zhǔn)確性[90]。在急診室神經(jīng)科醫(yī)師和急診醫(yī)師確定為缺血性卒中患者后，預(yù)測大血管閉塞的最有效工具為NIHSS評分。薈萃分析顯示，NIHSS評分≥10分時達(dá)到最佳敏感性（73%）和特異性（74%）平衡；提高敏感性時（特異性會降低），NIHSS評分≥6分時有87%的敏感性和52%的特異性。使用大血管預(yù)測評分可能會錯過一些大血管閉塞患者，較低的敏感性提示假陽性較為常見。
平掃CT（non-contrast CT，NCCT）能夠通過血管改變（大腦中動脈高密度征）、腦組織形態(tài)學(xué)改變（腦腫脹：腦回增粗、腦溝變淺）或密度改變（局部腦實質(zhì)低密度區(qū)：島帶征陽性、殼核低密度、灰-白質(zhì)交界區(qū)變模糊）提示超急性期腦梗死。如需精準(zhǔn)明確大血管閉塞，需要進(jìn)行血管影像學(xué)檢查，近期的取栓隨機(jī)對照研究采用無創(chuàng)血管影像來確定大血管閉塞（表3）。由于血管內(nèi)治療的患者可能存在血管迂曲或路徑無法到達(dá)顱內(nèi)血管的情況，因此通過無創(chuàng)影像檢查了解血管解剖及顱外血管有無夾層、狹窄以及閉塞，對血管內(nèi)治療方案的選擇和明確患者是否適合治療有重要意義。對于使用對比劑的急診無創(chuàng)影像檢查，觀察性研究提示CTA檢查導(dǎo)致的對比劑腎病非常少見，尤其是患者沒有腎功能不全時，若等待急診腎功能檢查結(jié)果可能導(dǎo)致取栓時間的延誤，因此沒有必要等待腎功能檢查結(jié)果[91]。在客觀條件無法實施無創(chuàng)血管影像評估時，建議通過NCCT排除顱內(nèi)出血后，如根據(jù)患者癥狀考慮為大血管閉塞，可快速進(jìn)行全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實施血管內(nèi)治療。
3.2 梗死核心
梗死核心是發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（<30%）的區(qū)域，在NCCT上顯示為低密度區(qū)。梗死核心的大小與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)，梗死核心越小，患者預(yù)后良好的可能性越大。有文獻(xiàn)報道，與AIS患者良好預(yù)后相關(guān)的預(yù)測指標(biāo)是梗死核心體積，而不是缺血半暗帶。同時，評估梗死核心也可預(yù)測血管內(nèi)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，準(zhǔn)確評價梗死核心有助于篩選出適合血管內(nèi)治療的卒中患者。
評估梗死核心大小的影像學(xué)指標(biāo)主要為Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），其次是梗死核心體積。對NCCT評估的ASPECTS評分其可靠性存在一定爭議，且存在一定的時間依賴性，其超早期缺血性病灶檢出率較低，而基于CTA、CTP及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的ASPECTS評分對缺血組織的敏感性較高。近期發(fā)表的這8項陽性結(jié)果臨床試驗，除了MR CLEAN和THRACE研究外，其余6項研究均對梗死核心有明確納入標(biāo)準(zhǔn)（表3）。SWIFT PRIME試驗中部分患者使用MRI排除了梗死核心區(qū)≥50 ml的患者，EXTENDIA試驗應(yīng)用CTP以<正常腦血流量的30%為臨界值排除梗死核心區(qū)>70 ml的患者，通過影像學(xué)排除大面積梗死患者是這兩項試驗取得陽性結(jié)果的重要原因之一。計算ASPECTS評分可通過NCCT、CTP及MRI DWI，評估梗死核心體積可通過CTP、MRI DWI及灌注加權(quán)成像（perfusion weighted image，PWI）等。有研究顯示，ASPECTS評分≥7分對應(yīng)于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評分≤3分對應(yīng)于梗死體積＞100 ml。
對于發(fā)病超過6h實施取栓的患者，DAWN和DEFUSE 3研究通過MRI DWI上的梗死區(qū)域或CTP上局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（<30%）來計算梗死體積，DAWN研究允許入組的最大梗死體積為51ml，DEFUSE 3研究在符合錯配比基礎(chǔ)上，允許入組的最大梗死體積為70ml，當(dāng)無法進(jìn)行灌注評估時，在明確大血管閉塞后，DWI梗死核心體積＜25 ml也作為適合取栓的標(biāo)準(zhǔn)。
有研究指出，經(jīng)過適當(dāng)篩選，梗死核心較大但合并較大可挽救組織者進(jìn)行血管內(nèi)治療能顯著減少最終梗死體積，有改善患者預(yù)后的傾向[92]。也有研究發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS評分較低（≤5分）的患者經(jīng)過取栓治療，較單純藥物治療預(yù)后更佳，但需要進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對照研究證實[93-95]。
3.3 缺血半暗帶
缺血半暗帶為腦梗死核心灶周圍由于腦血流灌注不足而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的腦組織，但其細(xì)胞正常電活動仍可維持正常。急性大血管閉塞后腦組織的缺血區(qū)從外向內(nèi)依次包括：①良性缺血區(qū)：可自行恢復(fù)功能的區(qū)域；②缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進(jìn)展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點(diǎn)；③梗死核心區(qū)。梗死核心和半暗帶體積在臨床預(yù)后上有獨(dú)立的預(yù)測作用，在伴有大的半暗帶體積時，血管再通治療具有特別重要的作用[96-97]。
臨床研究中，低灌注體積定義為腦血流達(dá)峰時間（Tmax）＞6 s的區(qū)域體積，梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（<30%）區(qū)域，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。從表3的篩選方案我們可以看出，EXTEND-IA、REVASCAT、SWIFT PRIME和DEFUSE 3均采用缺血半暗帶的概念篩選入組患者。DEFUSE 3要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)錯配體積＞15ml，即可挽救的腦組織體積在15 ml以上。
因此，對于經(jīng)篩選發(fā)病6h以內(nèi)、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6 h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時間；對于無法完成CTP的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過MRIDWI+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）+PWI進(jìn)行術(shù)前評估（表5）。
表5 不同時間窗下篩選患者的影像方案推薦
注：CT：計算機(jī)斷層掃描；CTA：計算機(jī)斷層掃描血管成像；CTP：計算機(jī)斷層掃描灌注成像；MRI：磁共振成像；MRA：磁共振血管成像；DWI：磁共振彌散加權(quán)成像；PWI：磁共振灌注成像；DSA：數(shù)字減影血管造影；ASPECTS：Alberta卒中項目早期計算機(jī)斷層掃描評分；DAWN：應(yīng)用DWI或CTP聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療研究；DEFUSE 3：影像評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究
3.4 腦側(cè)支循環(huán)
腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。既往多項研究提示側(cè)支循環(huán)的重要性，MR CLEAN、IMS Ⅲ試驗亞組分析顯示，側(cè)支循環(huán)良好與取栓預(yù)后密切相關(guān)[98-99]。ESCAPE試驗采用多時相CTA的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)作為入組患者的影像篩選方案，排除側(cè)支循環(huán)較差的患者[10]。
擬行血管內(nèi)治療的A I S患者，推薦完成代償相關(guān)血管的腦血管造影，評估基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/美國介入放射學(xué)學(xué)會（American Society of Interventional and TherapeuticNeuroradiology/Society of InterventionalRadiology，ASITN/SIR）側(cè)支分級系統(tǒng)，協(xié)助預(yù)測血管內(nèi)治療的風(fēng)險和獲益；也可在治療前對患者進(jìn)行多時相CTA檢查評估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險度分層。對于評估側(cè)支循環(huán)的分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預(yù)測價值、信度和效度仍需進(jìn)一步驗證。在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評價是否會延遲治療，以及是否可以通過基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實。
4 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期管理
當(dāng)前8項陽性RCT（MRCLEAN 、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCATE、THRACE、DAWN、DEFUSE3）經(jīng)過嚴(yán)格入排標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，但總體的90dmRS0～2分的比率僅為47.5%，而且死亡率為14.9%。因此，取栓治療在符合嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)的情況下的有效性也不容樂觀，但與單純靜脈溶栓相比，其對于大血管閉塞的治療效果顯而易見，在經(jīng)過嚴(yán)格影像篩選的人群中能提高20%以上的良好預(yù)后。綜上所述，在取栓治療前要明確治療的適應(yīng)證和禁忌證，在不同時間窗內(nèi)的治療要符合相應(yīng)研究的入排標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格篩選適合的患者，減少無效開通，最大限度地使患者獲益。
4.1 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作
結(jié)合患者發(fā)病時間窗及影像評估結(jié)果，在排除血管內(nèi)治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實施取栓治療。
血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗實施）：
（1）患者能夠配合時選擇局部麻醉節(jié)省時間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計患者若使用清醒鎮(zhèn)靜在術(shù)中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高危或氣道情況高危，應(yīng)使用全身麻醉。術(shù)前控制血壓在180/105 mmHg以下。術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論，術(shù)中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預(yù)期手術(shù)操作時間較長。
（2）股動脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10 min完成病變血管及能提供代償血管的造影），評估病變閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、6F/8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管或90 cm長鞘管通過股動脈上行至患側(cè)動脈。使用0.014微導(dǎo)絲配合支架微導(dǎo)管穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。用少量對比劑超選擇造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置。根據(jù)閉塞血管管徑及中心經(jīng)驗，推薦：管徑>3 mm選擇6 mm支架；管徑<3 mm選擇4 mm支架，也可先用4 mm無效時再用6 mm。用鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)對比劑后，將支架裝置通過微導(dǎo)管送入。
（3）釋放支架后造影評估支架位置及張開程度。
（4）支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓內(nèi)完全張開。將充分張開的支架裝置與微導(dǎo)管一起輕輕拉出體外，期間導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流。支架張開錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導(dǎo)管，使用“裸導(dǎo)絲技術(shù)”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管時建議進(jìn)行雙重抽吸，通過近端導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸控制血流，遠(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管抽吸提高支架取栓效果。
（5）血管再通定義為所有可治療血管血流達(dá)到mTICI≥2b級，再通時間定義為首次血流通暢時間。
（6）病因考慮為心源性栓塞時，術(shù)后可僅用單一抗血小板治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動脈粥樣硬化形成時，建議術(shù)后24 h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。
（7）如果一開始微導(dǎo)絲通過后，支架微導(dǎo)管通過困難，可能在血栓形成部位存在動脈狹窄，可以更換0.014微導(dǎo)管嘗試通過后超選擇造影，明確系統(tǒng)位于血管真腔內(nèi)后長導(dǎo)絲交換，撤出0.014微導(dǎo)管，用2 mm球囊進(jìn)行血管成形術(shù)，造影觀察成形術(shù)效果，如仍有血栓存在，使用0.021微導(dǎo)管通過進(jìn)一步取栓。除非有反復(fù)閉塞或局部夾層，否則應(yīng)將支架從狹窄處取出。
（8）如果在支架取栓后，發(fā)現(xiàn)閉塞部位有高度狹窄（>70%），有引起閉塞的風(fēng)險，可采取以下治療計劃：重復(fù)不同角度血管造影，確認(rèn)該狹窄不是血管痙攣或動脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準(zhǔn)備進(jìn)行顱內(nèi)粥樣硬化病變的顱內(nèi)血管成形術(shù)或支架成形術(shù)，以改善遠(yuǎn)端血流，降低近期再次閉塞風(fēng)險。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。
（9）考慮動脈溶栓的患者，單純動脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈溶栓rt-PA 1 mg/min，總劑量不超過40 mg，或尿激酶1～3萬U/min，總劑量不超過100萬U。靜脈溶栓后的患者，動脈溶栓時rt-PA不超過30 mg或尿激酶不超過40萬單位。造影顯示血管再通或者對比劑外滲時，應(yīng)立即停止溶栓。
（10）明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時，可術(shù)前給予口服或鼻飼負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林30 0 mg+氯吡格雷30 0 mg），術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3個月。也可術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班時，可首先通過靜脈給藥或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給藥給予負(fù)荷劑量（0.4 μg/kg/min）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入（0.1 μg/kg/min）維持24 h。如使用依替巴肽，可首先通過靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)推注135～180 μ g/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注0.5～2.0 μ g/kg/min，維持18～24 h。術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4 h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后24 h應(yīng)進(jìn)行MRA或CTA檢查評估靶血管的開通程度。
（11）建議術(shù)后即刻使用DSA機(jī)器行CT檢查，并復(fù)查顱腦CT平掃。術(shù)后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。在手術(shù)結(jié)束即刻，應(yīng)評估患者NIHSS評分和血壓情況，整個手術(shù)操作過程中建議收縮壓控制在180 mmHg以下，血管開通（mTICI 2b/3級）后建議收縮壓控制在140 mmHg以下。
（12）術(shù)后患者應(yīng)收入神經(jīng)重癥病房密切觀察，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，至少24 h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管影像檢查[經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、MRA、CTA或DSA]，同時行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。
4.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理
4.2.1 出血轉(zhuǎn)化
術(shù)后出血轉(zhuǎn)化是AIS溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。近期陽性結(jié)果試驗中取栓組的sICH發(fā)生率為1.9%～7.0%。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化應(yīng)與對比劑滯留相鑒別，對比劑滯留多無明顯占位效應(yīng)，由于血腦屏障破壞導(dǎo)致，多位于術(shù)前梗死區(qū)域，雙能CT或MRI磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列可以幫助鑒別，較為可靠的方式為取栓術(shù)后19～24 h復(fù)查CT影像，觀察高密度區(qū)域變化，如為對比劑可見顯著吸收。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)。一般認(rèn)為超時間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓>180 mmHg，舒張壓>100 mmHg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的處理以外科治療和對癥處理為主，目的是控制顱內(nèi)壓、維持生命體征。可參考急性缺血性卒中腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。
4.2.2 血管穿孔
血管穿孔多由于導(dǎo)絲頭端穿透動脈壁所致。導(dǎo)絲頭端走行太遠(yuǎn)，頭端位置不合適，路徑迂曲后撤球囊、支架輸送系統(tǒng)時導(dǎo)絲“前竄”穿破遠(yuǎn)端血管。如果路徑不是非常迂曲，只要提供足夠支撐力即可，導(dǎo)絲頭端不需走行太遠(yuǎn)，可把導(dǎo)絲頭端塑成“J”型，弓背前行減少出血風(fēng)險。需要血管成形時，導(dǎo)絲頭端應(yīng)避免置于基底動脈尖、大腦中動脈分叉處等易于穿出部位，盡量置于一段較為平直的血管內(nèi)；交換動作時一定注意觀察導(dǎo)絲頭端位置保持不動。如造影發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，可采取減少血管灌注、中和肝素、急診用彈簧圈或Onyx膠栓塞等處理措施。
4.2.3 血管破裂、穿支撕裂
閉塞血管管徑較小，成角明顯，支架取栓時，如牽拉力量過大或反復(fù)取栓操作易造成血管損傷或破裂出血。合并狹窄時，球囊、支架選擇過大、快速擴(kuò)張都易導(dǎo)致血管破裂；嚴(yán)重鈣化病變、反復(fù)球囊擴(kuò)張也可致血管破裂；路徑迂曲，導(dǎo)絲、球囊、支架送入時導(dǎo)致血管移位過大，穿支撕裂出血；成角病變，球囊擴(kuò)張、支架釋放也可致穿支撕裂出血；導(dǎo)絲進(jìn)入穿支引起穿支痙攣、暴力牽拉也會拉斷穿支引起出血。治療時選擇合適的術(shù)式，術(shù)中需要熟練、精細(xì)、規(guī)范的操作。預(yù)擴(kuò)球囊及球囊擴(kuò)張支架應(yīng)稍小于靶血管直徑，壓力泵緩慢加壓，推薦亞滿意擴(kuò)張。轉(zhuǎn)動扭控子時導(dǎo)絲頭端擺動不好，回撤時有阻力，透視下導(dǎo)絲位置遠(yuǎn)離路圖，提示導(dǎo)絲進(jìn)入穿支，此時不可暴力牽拉導(dǎo)絲，否則可能拉斷穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊進(jìn)行封堵止血，必要時可考慮彈簧圈閉塞，也可選擇開顱血管修補(bǔ)術(shù)或動脈夾閉術(shù)。
4.2.4 新發(fā)部位栓塞
取栓過程中栓子移位、碎裂，可能造成閉塞血管的鄰近分支或次級分支血管栓塞。對于MCA M1遠(yuǎn)端栓塞，如同側(cè)大腦前動脈存在，可使用中間導(dǎo)管跨越A1開口進(jìn)行保護(hù)，在回拉血栓時能降低栓子脫落栓塞的風(fēng)險。如果發(fā)生栓塞，對可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能缺損的主干血管應(yīng)積極干預(yù)，首選機(jī)械取栓方式。而對于MCA M3段以遠(yuǎn)、大腦后動脈P2段以遠(yuǎn)等功能意義不大且取栓裝置不易到達(dá)的次級分支血管栓塞，或支架置入操作后遠(yuǎn)端血管分支閉塞等有較大操作難度的栓塞事件，可考慮不給予干預(yù)，或在評估出血風(fēng)險后給予局部碎栓或動脈溶栓。
4.2.5 血管再閉塞
血管開通后再閉塞是AIS血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關(guān)，早期再閉塞預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后不良，多見于動脈粥樣硬化性中-重度血管狹窄伴發(fā)原位閉塞的患者。在機(jī)械取栓術(shù)后由于血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板聚集增多，脂質(zhì)核心暴露導(dǎo)致血小板激活聚集、原狹窄并未解除導(dǎo)致血流速度減慢，栓子清除能力下降，這些情況下均易于發(fā)生再閉塞。在血管成形或支架置入的患者，由于抗血小板作用不充分，也可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成而致閉塞。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生，但可能增加出血風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，目前研究顯示并未增加出血風(fēng)險，但仍需根據(jù)病變情況謹(jǐn)慎使用。
4.2.6 高灌注綜合征
高灌注綜合征是指閉塞腦動脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。高灌注綜合征患者需要收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、有效控制血壓、適當(dāng)脫水治療及其他相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，對合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者，必要時需要神經(jīng)外科實施去骨瓣減壓等處理。建議根據(jù)患者情況酌情處理。
4.2.7 血管痙攣
血管痙攣是導(dǎo)管、導(dǎo)絲等材料的機(jī)械刺激所致。血管痙攣可引起遠(yuǎn)端低血流狀態(tài)，導(dǎo)致缺血事件發(fā)生。預(yù)防血管痙攣的常規(guī)措施是術(shù)前尼莫地平泵入，術(shù)中需注意導(dǎo)引導(dǎo)管位置不要過高，路徑迂曲可配合中間導(dǎo)管，一般頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及MCA M1段治療，導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈C2段即可；后循環(huán)治療，導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動脈V2段即可。如果出現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)管處血管痙攣，需將導(dǎo)管回撤造影觀察，盡量在較低位置完成手術(shù)。一般回撤導(dǎo)管、導(dǎo)絲，停止刺激后痙攣可迅速緩解。如出現(xiàn)不可恢復(fù)的血管痙攣時需應(yīng)用球囊成形術(shù)或動脈注射鈣離子通道阻滯劑。
4.2.8 動脈夾層
取栓過程中，如果血管局部存在重度狹窄，導(dǎo)管導(dǎo)絲通過時可能進(jìn)入血管內(nèi)膜下導(dǎo)致夾層發(fā)生。術(shù)中反復(fù)取栓操作，血管成角或支架選擇過大，均容易對血管內(nèi)膜造成損傷，也可能引起血管夾層。術(shù)中需注意仔細(xì)辨別血管真腔，小心操作減少夾層形成風(fēng)險。局部狹窄的單純球囊擴(kuò)張更容易發(fā)生動脈夾層，發(fā)生率可達(dá)20%。預(yù)防措施應(yīng)注意選擇稍小的球囊，緩慢、輕柔地充盈和排空。一旦發(fā)生動脈夾層需要繼續(xù)進(jìn)行支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)范抗凝治療。
4.2.9 其他并發(fā)癥
應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。
5 指南推薦意見
5.1 血管內(nèi)治療方案推薦
（1）發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCA M1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（2）有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（3）靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（4）距患者最后看起來正常時間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（5）距患者最后看起來正常時間在16～2 4 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
（6）進(jìn)行機(jī)械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 m i n以內(nèi)，到院至血管再通的時間在120 min以內(nèi)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
（7）推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（8）機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流（mTICI<2b級）或?qū)е路磸?fù)再閉塞時，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入]（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（9）大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（10）大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
（11）發(fā)病在6～24 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對照試驗進(jìn)行（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（12）發(fā)病2 4 h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
（13）卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗證據(jù)證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（14）在機(jī)械取栓過程中，建議達(dá)到mTICI2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（15）縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI 2b/3級）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。
（16）在機(jī)械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。
（17）在機(jī)械取栓過程中，可以考慮對串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（18）急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
（19）急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗豐富的中心實施機(jī)械取栓（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。
（20）機(jī)械取栓時可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI 2b/3級（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（21）機(jī)械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機(jī)械取栓時，嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。
5.2 患者篩選及評估推薦
（1）實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（2）發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
（3）無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
（4）發(fā)病6 h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（5）適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計劃提供信息（Ⅱa類推薦，C級推薦）。
（6）大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70 ml或梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯配較大時，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
（7）距患者最后看起來正常時間在6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行C T P、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（8）決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
（9）高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
5.3 圍手術(shù)期管理推薦
（1）機(jī)械取栓過程中及治療結(jié)束后24 h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105 mmHg以內(nèi)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；取栓后血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140 mmHg以下（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（2）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機(jī)械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機(jī)對照試驗證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（3）血糖超過11.1 mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
（4）抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT 排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24～48 h開始使用（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
（5）靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后可慎重選擇（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
（6）對于心房顫動導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14 d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。
（7）機(jī)械取栓開通血管后，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）；血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴(kuò)容治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。
（8）發(fā)病前己服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
共同執(zhí)筆者：
霍曉川 高峰
指南討論組專家名單（按姓氏拼音排列）：
David Wang 美國伊利諾伊州立大學(xué)Peoria醫(yī)學(xué)中心
陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院
董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
高連波 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院
韓 巨 山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院
何 俐 四川大學(xué)華西醫(yī)院
胡波華 中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
劉新峰 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院
劉亞杰 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院
陸正齊 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
秦 超 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
帥 杰 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
王文志 北京市神經(jīng)外科研究所
王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
吳 偉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
徐安定 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院
許予明 鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
徐 運(yùn) 南京鼓樓醫(yī)院
楊 弋 吉林大學(xué)第一醫(yī)院
曾進(jìn)勝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
趙 鋼 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院
趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
趙振偉 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
鄭洪波 四川大學(xué)華西醫(yī)院
朱其義 臨沂市人民醫(yī)院
周盛年 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
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（收稿日期：2018-06-10）
