中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制訂的《中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）》正式發(fā)布，發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志第六期，指南由上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院陳生弟教授執(zhí)筆。 

學(xué)組在2006年和2009年分別制定了第一、二版中國(guó)帕金森病治療指南，對(duì)規(guī)范和優(yōu)化我國(guó)帕金森病的治療行為和提高治療效果均起到了重要的作用。近5年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外在該治療領(lǐng)域又有了一些治療理念的更新和治療方法的進(jìn)步。為了更好地適應(yīng)其發(fā)展以及更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，指南制訂組對(duì)中國(guó)帕金森病治療指南第二版進(jìn)行了必要的修改和更新。

新版指南明確提出，對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合治療的理念，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了“早診斷、早治療”的用藥原則。陳生弟教授呼吁：“廣大神經(jīng)科醫(yī)生須在臨床實(shí)踐中參考新指南，以控制帕金森病癥狀、延緩疾病進(jìn)展為治療目標(biāo)，使患者獲得改善生活質(zhì)量的長(zhǎng)期獲益。” 

治療原則

一、綜合治療 

應(yīng)該對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。藥物治療為首選，且是整個(gè)治療過(guò)程中的主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。目前應(yīng)用的治療手段，無(wú)論是藥物或手術(shù)治療，只能改善患者的癥狀，并不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。因此，治療不僅要立足當(dāng)前，并且需要長(zhǎng)期管理，以達(dá)到長(zhǎng)期獲益。

二、用藥原則 

用藥原則應(yīng)該以達(dá)到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能會(huì)達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的效果。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性副作用，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則，避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。 

治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)（是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主）和疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)認(rèn)知障礙、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無(wú)共病、藥物可能的副作用、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，盡可能避免、推遲或減少藥物的副作用和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。進(jìn)行抗帕金森病藥物治療時(shí)，特別是使用左旋多巴時(shí)不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。 

藥物治療

根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將Hoehn-Yahr l～2.5級(jí)定義為早期，Hoehn-Yahr 3～5級(jí)定義為中晚期。以下我們分別對(duì)早期和中晚期帕金森病提出具體的治療意見(jiàn)。 

一、早期帕金森病的治療 

一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開(kāi)始治療，爭(zhēng)取掌握疾病的修飾時(shí)機(jī)，對(duì)今后帕金森病的整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用。早期治療可以分為非藥物治療（包括認(rèn)識(shí)和了解疾病、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心以及社會(huì)和家人對(duì)患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療。一般疾病初期多予單藥治療，但也可采用優(yōu)化的小劑量多種藥物（體現(xiàn)多靶點(diǎn)）的聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳、維持時(shí)間更長(zhǎng)而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率最低的目標(biāo)。 

藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。疾病修飾治療藥物除了可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除了能夠明顯改善疾病癥狀外，部分也兼有一定的疾病修飾作用。 

疾病修飾治療的目的是延緩疾病的進(jìn)展。目前，臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑等。MAO-B抑制劑中的司來(lái)吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)臨床試驗(yàn)可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用；DR激動(dòng)劑中的普拉克索CALM-PD研究和羅匹尼羅REAL-PET研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200mg/d)輔酶Q10的臨床試驗(yàn)也提示其可能具有疾病修飾的作用。 

（一）首選藥物原則 

1．早發(fā)型患者，在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：①非麥角類DR激動(dòng)劑；②MAO-B抑制劑；③金剛烷胺；④復(fù)方左旋多巴；⑤復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑。首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。若遵照美國(guó)、歐洲的治療指南應(yīng)首選方案①、②或⑤；若患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能承受高價(jià)格的藥物，則可首選方案③；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，則可首選方案④或⑤；也可在小劑量應(yīng)用方案①、②或③時(shí)，同時(shí)小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案④。對(duì)于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下，可選用抗膽堿能藥，如苯海索。 

2．晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對(duì)老年男性患者，因其具有較多的副作用。 

（二）治療藥物 

1．抗膽堿能藥：目前國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用苯海索，劑量為1～2mg，3次/d。主要適用于伴有震顫的患者，而對(duì)無(wú)震顫的患者不推薦應(yīng)用。對(duì)＜60歲的患者，要告知長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物可能會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降，所以要定期復(fù)查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降則應(yīng)立即停用；對(duì)≥60歲的患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥。狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。 

2．金剛烷胺：劑量為50～100mg，2～3次/d，末次應(yīng)在下午4時(shí)前服用。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，并且對(duì)改善異動(dòng)癥有幫助（C級(jí)證據(jù)）。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。 

3．復(fù)方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量為62.5～125.0 mg，2～3次/d，根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副作用的適宜劑量維持，餐前l(fā) h或餐后1.5 h服藥。以往多主張盡可能推遲應(yīng)用，因?yàn)樵缙趹?yīng)用會(huì)誘發(fā)異動(dòng)癥；現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量(≤400 mg/d)并不增加異動(dòng)癥的發(fā)生。復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快的特點(diǎn)，而控釋劑具有維持時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，但起效慢、生物利用度低，在使用時(shí)，尤其是2種不同劑型轉(zhuǎn)換時(shí)需加以注意?；顒?dòng)性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用。 

4．DR激動(dòng)劑：目前大多推崇非麥角類DR激動(dòng)劑為首選藥物，尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病程初期。因?yàn)?，這類長(zhǎng)半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜的DR產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。DR激動(dòng)劑的副作用與復(fù)方左旋多巴相似，不同之處是它的癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，而體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺(jué)、食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)等）的發(fā)生率較高。 

DR激動(dòng)劑有2種類型，麥角類包括溴隱亭、培高利特、d-二氫麥角隱亭、卡麥角林和麥角乙脲；非麥角類包括普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀和阿樸嗎啡。麥角類DR激動(dòng)劑可導(dǎo)致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，因此，目前已不主張使用，其中培高利特在國(guó)內(nèi)已停用。 

目前國(guó)內(nèi)上市多年的非麥角類DR激動(dòng)劑有：①吡貝地爾緩釋劑：初始劑量為50mg，每日1次，易產(chǎn)生副反應(yīng)患者可改為25 mg，每日2次，第2周增至50 mg，每日2次，有效劑量為150 mg/d，分3次口服，最大劑量不超過(guò)250 mg/d；②普拉克索：有2種劑型：常釋劑和緩釋劑。常釋劑的用法：初始劑量為0.125 mg，每日3次（個(gè)別易產(chǎn)生副反應(yīng)患者則為1～2次），每周增加0.125 mg，每日3次，一般有效劑量為0.50～0.75 mg，每日3次，最大劑量不超過(guò)4.5 mg/d。緩釋劑的用法：每日的劑量與常釋劑相同，但為每日1次服用。 

即將上市的非麥角類DR激動(dòng)劑有：①羅匹尼羅：初始劑量為0.25 mg，每日3次，每周增加0. 75 mg至每日3 mg，一般有效劑量為每日3～9mg，分3次服用，最大日劑量為24 mg；②羅替戈?。撼跏紕┝? mg，每日1次，每周增加2 mg，一般有效劑量早期患者為每日6～8 mg，中晚期患者為8～16 mg。 

國(guó)內(nèi)上市多年的麥角類DR激動(dòng)劑有：①溴隱亭：0. 625 mg，每日1次，每隔5天增加0. 625 mg，有效劑量3.75～15. 00 mg/d，分3次口服；②a-二氫麥角隱亭：2.5 mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效劑量30～ 50 mg/d，分3次口服。上述5種藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：吡貝地爾：普拉克索：羅匹尼羅：溴隱亭：d-二氫麥角隱亭=100：1：5：10：60），因個(gè)體差異僅作為參考。 

5．MAO-B抑制劑：主要有司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭，其中司來(lái)吉蘭有常釋劑和口腔黏膜崩解劑。司來(lái)吉蘭（常釋劑）的用法為2.5～5.0 mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠，或與維生素E 2000 U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好于司來(lái)吉蘭常釋劑，用量為1. 25～2.50 mg/d。雷沙吉蘭的用量為1 mg，每日1次，早晨服用。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用。 

6．COMT抑制劑：在疾病早期首選復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑如恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型治療，不僅可以改善患者癥狀，而且有可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，但FIRST-STEP及STRIDE-PD研究提示恩他卡朋雙多巴早期應(yīng)用并不能推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥且增加異動(dòng)癥發(fā)生的幾率，目前尚存爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證；在疾病中晚期，應(yīng)用復(fù)方左旋多巴療效減退時(shí)可以添加恩托卡朋或托卡朋治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用。恩托卡朋用量為每次100～200mg，服用次數(shù)與復(fù)方左旋多巴相同，若每日服用復(fù)方左旋多巴次數(shù)較多，也可少于復(fù)方左旋多巴次數(shù)，需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無(wú)效。托卡朋每次用量為100 mg，每日3次，第一劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后間隔6h服用，可以單用，每日最大劑量為600 mg。其藥物副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋可能會(huì)導(dǎo)致肝功能損害，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥之后的前3個(gè)月。 

二、中晚期帕金森病的治療 

中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與其中。對(duì)中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。 

（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療 

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是帕金森病中晚期常見(jiàn)的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。 

1．癥狀波動(dòng)的治療：癥狀波動(dòng)主要包括劑末惡化、開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象。 

劑末惡化的處理方法為：①不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量，而適當(dāng)增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提），或適當(dāng)增加每日總劑量（原有劑量不大的情況下），每次服藥劑量不變，而增加服藥次數(shù)；②由常釋劑換用控釋劑以延長(zhǎng)左旋多巴的作用時(shí)間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇，劑量需增加20%～30%（美國(guó)指南認(rèn)為不能縮短“關(guān)”期，為C級(jí)證據(jù)，而英國(guó)NICE指南推薦可在晚期患者中應(yīng)用，但不作為首選，為B級(jí)證據(jù)）；③加用長(zhǎng)半衰期的DR激動(dòng)劑，其中普拉克索、羅匹尼羅為B級(jí)證據(jù)，卡麥角林、阿樸嗎啡為C級(jí)證據(jù)，溴隱亭不能縮短“關(guān)”期，為C級(jí)證據(jù)，若已用DR激動(dòng)劑而療效減退可嘗試換用另一種DR激動(dòng)劑；④加用對(duì)紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性DA能刺激的COMT抑制劑，其中恩托卡朋為A級(jí)證據(jù)，托卡朋為B級(jí)證據(jù)；⑤加用MAO-B抑制劑，其中雷沙吉蘭為A級(jí)證據(jù)，司來(lái)吉蘭為C級(jí)證據(jù)；⑥避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障的影響，宜在餐前1h或餐后1.5h服藥，調(diào)整蛋白飲食可能有效； ⑦手術(shù)治療主要為丘腦底核(STN)行DBS可獲裨益，為C級(jí)證據(jù)。對(duì)開(kāi)一關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難，可以選用口服DR激動(dòng)劑，或可采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激動(dòng)劑（如麥角乙脲等）。 

2．異動(dòng)癥的治療：異動(dòng)癥(AIMs)又稱為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。 

對(duì)劑峰異動(dòng)癥的處理方法為：①減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量；②若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用DR激動(dòng)劑，或加用COMT抑制劑；③加用金剛烷胺（C級(jí)證據(jù)）；④加用非典型抗精神病藥如氯氮平；⑤若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng)。 

對(duì)雙相異動(dòng)癥（包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥）的處理方法為：①若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥；②加用長(zhǎng)半衰期的DR激動(dòng)劑或延長(zhǎng)左旋多巴血漿清除半衰期的COMT抑制劑，可以緩解劑末異動(dòng)癥，也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥。微泵持續(xù)輸注DR激動(dòng)劑或左旋多巴甲酯或乙酯可以同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，目前正在試驗(yàn)口服制劑是否能達(dá)到同樣效果。其他治療異動(dòng)癥的藥物如作用于基底節(jié)非DA能的腺苷A2A受體拮抗劑等治療效果的相關(guān)臨床試驗(yàn)正在開(kāi)展。對(duì)晨起肌張力障礙的處理方法為：睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長(zhǎng)效DR激動(dòng)劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑；對(duì)“開(kāi)”期肌張力障礙的處理方法同劑峰異動(dòng)癥。手術(shù)治療方式主要為DBS，可獲裨益。 

（二）姿勢(shì)平衡障礙的治療 

姿勢(shì)平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見(jiàn)原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可能有益。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。  

（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療

帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類型，主要包括感覺(jué)障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙， 需給予積極、相應(yīng)的治療 。

１．精神障礙的治療：最常見(jiàn)的精神障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺(jué)、認(rèn)知障礙或癡呆等。首先需要甄別患者的精神障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致。若為前者則需根據(jù)易誘發(fā)患者精神障礙的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-Ｂ抑制劑、DR激動(dòng)劑；若采取以上措施患者的癥狀仍然存在，在不明顯加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀的前提下，可將復(fù)方左旋多巴逐步減量。如果藥物調(diào)整效果不理想，則提示患者的精神障礙可能為疾病本身導(dǎo)致，就要考慮對(duì)癥用藥。針對(duì)幻覺(jué)和妄想的治療， 推薦選用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍強(qiáng)于后者，但是氯氮平會(huì)有１％ ～２％的幾率導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥，故需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)于抑郁和（或）焦慮的治療，可應(yīng)用選擇性SSRI，也可應(yīng)用DR激動(dòng)劑，尤其是普拉克索既可以改善運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)也可改善抑郁癥狀。勞拉西泮和地西泮緩解易激惹狀態(tài)十分有效。針對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆的治療，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，如利伐斯明、多奈哌齊等，以及美金剛，其中利伐斯明的證據(jù)較為充分。

２．自主神經(jīng)功能障礙的治療：最常見(jiàn)的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對(duì)于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖（10-20ｇ/ｄ)或其他溫和的導(dǎo)瀉藥物能改善便秘癥狀，如乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗膽堿能藥并增加運(yùn)動(dòng)。對(duì)泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等；而對(duì)逼尿肌無(wú)反射者則給予膽堿能制劑（但需慎用，因會(huì)加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀），若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時(shí)可行手術(shù)治療。位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平躺；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療，且療效最佳；也可使用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。

３．睡眠障礙的治療：睡眠障礙主要包括失眠、快速眼動(dòng)期睡眠行為異常（RBD)、白天過(guò)度嗜睡（EDS）。失眠最常見(jiàn)的問(wèn)題是睡眠維持困難（又稱睡眠破碎）。頻繁覺(jué)醒可能使得震顫在淺睡眠期再次出現(xiàn)，或者由于白天服用的多巴胺能藥物濃度在夜間已耗盡，患者夜間運(yùn)動(dòng)不能而導(dǎo)致翻身困難，或者夜尿增多。如果與夜間的帕金森病癥狀相關(guān)，加用左旋多巴控釋劑、DR 激動(dòng)劑或COMT抑制劑則會(huì)有效。如果正在服用司來(lái)吉蘭或金剛烷胺，尤其在傍晚服用者，首先需糾正服藥時(shí)間，司來(lái)吉蘭需在早晨、中午服用，金剛烷胺需在下午４ 點(diǎn)前服用；若無(wú)明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效的鎮(zhèn)靜安眠藥。對(duì)RBD患者可睡前給予氯硝西泮，一般0.5mg就能奏效。EDS可能與帕金森病的嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān)，也可與抗帕金森病藥物DR激動(dòng)劑或左旋多巴應(yīng)用有關(guān)。如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，則提示藥物過(guò)量，將用藥減量會(huì)有助于改善EDS；也可予左旋多巴控釋劑代替常釋劑，可能會(huì)有助于避免或減輕服藥后嗜睡。

４．感覺(jué)障礙的治療：最常見(jiàn)的感覺(jué)障礙主要包括嗅覺(jué)減退、疼痛或麻木、不寧腿綜合征（RLS)。嗅覺(jué)減退在帕金森病患者中相當(dāng)常見(jiàn)，且多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前多年，但是目前尚無(wú)明確措施能夠改善嗅覺(jué)障礙。疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比較常見(jiàn)，可以由其疾病引起，也可以是伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致，如果抗帕金森病藥物治療“開(kāi)期”疼痛或麻木減輕或消失，“關(guān)期”復(fù)現(xiàn)，則提示由帕金森病所致，可以調(diào)整治療以延長(zhǎng)“開(kāi)期”。反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應(yīng)的治療措施。對(duì)伴有RLS 的帕金森病患者，在入睡前２ ｈ 內(nèi)選用ＤＲ 激動(dòng)劑如普拉克索治療十分有效，或給予復(fù)方左旋多巴也可奏效 。

手術(shù)治療

早期藥物治療顯效明顯，而長(zhǎng)期治療的療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療，詳見(jiàn)中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí) 。需要強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量。手術(shù)需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對(duì)肢體震顫和（或）肌強(qiáng)直有較好的療效，但對(duì)軀體性中軸癥狀如姿勢(shì)平衡障礙則無(wú)明顯療效。手術(shù)方法主要包括神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS，DBS 因其相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇。手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPI）、丘腦腹中間核（VIM和丘腦底核（STN)，其中在STN行DBS對(duì)改善震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著。術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感可作為STN DBS治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)（Ｂ 級(jí)證據(jù)），年齡和病程可作為STN DBS估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)，病程短的年輕患者可能較病程長(zhǎng)且年齡大的患者術(shù)后改善更為明顯（Ｃ 級(jí)證據(jù)），然而尚無(wú)足夠證據(jù)就GPI 和VIM DBS的預(yù)后因素做出任何建議（Ｕ 級(jí)證據(jù)）。

康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法

康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)帕金森病癥狀的改善乃至對(duì)延緩病程的進(jìn)展可能都有一定的幫助 。帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語(yǔ)言和（或）吞咽障礙等，可以根據(jù)不同的行動(dòng)障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如健身操、太極拳、慢跑等運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行語(yǔ)言障礙訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、姿勢(shì)平衡訓(xùn)練等。若能每日?qǐng)?jiān)持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運(yùn)動(dòng)功能，并能延長(zhǎng)藥物的有效期。

心理疏導(dǎo)

帕金森病患者多存在抑郁等心理障礙，抑郁可以發(fā)生在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前和出現(xiàn)之后，是影響患者生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也會(huì)影響抗帕金森病藥物治療的有效性。因此，對(duì)帕金森病的治療不僅需要關(guān)注改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，而且要重視改善患者的抑郁等心理障礙，予以有效的心理疏導(dǎo)和抗抑郁藥物治療并重，從而達(dá)到更滿意的治療效果。

照料護(hù)理

對(duì)帕金森病患者除了專業(yè)性的藥物治療以外，科學(xué)的護(hù)理對(duì)維持患者的生活質(zhì)量也是十分重要的?？茖W(xué)的護(hù)理往往對(duì)于有效控制病情、改善癥狀起到一定的輔助治療作用；同時(shí)也能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發(fā)生。

總之，帕金森病的治療沒(méi)有絕對(duì)的固定模式，因?yàn)椴煌颊咧g的癥狀可能會(huì)存在區(qū)別，對(duì)治療的敏感度也存在一定差異。不同患者對(duì)治療的需求存在不同，同一患者在不同病情階段對(duì)治療的需求也不盡相同。因此，本指南可能適用于一般規(guī)律，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需注意詳細(xì)了解患者的病情（疾病嚴(yán)重程度、癥狀類型等）、治療反應(yīng)情況（是否有效、起效時(shí)間、作用維持時(shí)間、“開(kāi)期”延長(zhǎng)和“關(guān)期”縮短時(shí)間、有無(wú)副作用或并發(fā)癥）等，結(jié)合您自己的治療經(jīng)驗(yàn)，既遵循指南，又體現(xiàn)個(gè)體化原則，以期達(dá)到更為理想的治療效果。