一、概述
腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家ICH占腦卒中患者的25%-55%，而歐美國(guó)家ICH僅占腦卒中患者的10%-15%。ICH1個(gè)月死亡率髙達(dá)35%-52%， 6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。
二、腦出血的分類(lèi)
腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類(lèi)，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國(guó)有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類(lèi)，目前得到較多認(rèn)可。
繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%。
原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá)70%-80%，所以我國(guó)一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱(chēng)為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。
本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。
三、輔助檢查
1.影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、 MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周?chē)X組織情況。
1.1 CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法。可根據(jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血腫體積。
1.2 多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng) CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。
1.3 MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為T(mén)1低信號(hào)，T2高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號(hào)；慢性期（>3周）：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為ICH的首選影像 學(xué)檢査。
1.4 多模式MRI掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)CH提供更多附加信息。如SWI對(duì)早期ICH及微出血較敏感。
2. 腦血管檢查
腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA 等。
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。
2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查
對(duì)疑似ICH患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査。
四、診斷
根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：
（1）有確切的高血壓病史；
（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；
（3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病；
（4）早期（72小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強(qiáng)MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾?。?/span>
（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。
五、治療
（一）內(nèi)科治療
ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部CT，尤其是發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行首次頭部CT患者，應(yīng)于發(fā)病后8小時(shí)、最遲24小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部CT。
ICH治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。
1.控制血壓：
急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者，這增加了ICH患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個(gè) 研究為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。
研究顯示將收縮壓控制在140mm Hg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對(duì)3個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過(guò)快、過(guò)低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因CUSHING’反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。
1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；
1.2 常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，β1腎上腺素能受體阻滯劑等；
2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：
2.1 抬高床頭約30° ，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流， 降低領(lǐng)內(nèi)壓。
2.2 對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌?lèi)似操作的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：?jiǎn)岱?、阿芬太尼等?/span>
2.3 藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和/或?qū)崪y(cè)ICP>20mmHg，可應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。
3. 血糖管理：
無(wú)論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。
4. 止血藥：
出血8小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過(guò)48小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。
5. 抗血管痙攣治療：
對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平)。
6. 激素治療：
尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無(wú)明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。
7. 呼吸道管理：
若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開(kāi)，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。
8. 神經(jīng)保護(hù)劑：
腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。
9. 體溫控制：
一般控制體溫在正常范圍，尚無(wú)確切的證據(jù)支持低溫治療。
10. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：
腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
11. 維持水和電解質(zhì)平衡：
定期檢査血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。
12. 抗癲癇治療：
若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無(wú)發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無(wú)定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。
13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：
ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。
（二）外科治療
外科治療ICH在國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。
1.基底節(jié)區(qū)出血
1.1 外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：
1.1.1 顳葉鉤回疝；
1.1.2 CT、MRI等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò)1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；
1.1.3 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。
1.2 手術(shù)術(shù)式和方法
1.2.1 骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)
一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路， 在無(wú)血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開(kāi)或分離約 0.5-1.0cm，用腦壓板邊探査邊分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。
徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿(mǎn)意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿(mǎn)意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。
骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。
1.2.2 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：
小骨窗開(kāi)顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿(mǎn)意。
于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長(zhǎng)約 4-5cm，在顳骨上鉆孔1-2孔，用銑刀銑成直徑3cm左右游離骨瓣，硬腦膜十字切開(kāi)。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口，切口長(zhǎng)約1cm，用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。
1.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)
采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來(lái)清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周?chē)X組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，達(dá)到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動(dòng)脈出血，可以通過(guò)內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。
1.2.4 立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良椎顱術(shù)）
根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤(rùn)麻醉，小直切口 （2cm）切開(kāi)頭皮，鉆孔后切開(kāi)硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流3-5d。
1.3 手術(shù)要點(diǎn)
無(wú)論采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：
1.3.1 盡量顯微鏡下精細(xì)操作；
1.3.2 要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈；
1 .3.3 腦皮質(zhì)切口一般不超過(guò)2cm，保持無(wú)牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在40mmHg以?xún)?nèi)；
1.3.4 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周?chē)哪X組織和血管。
1.4 術(shù)后處理
1.4.1 血壓控制：同內(nèi)科治療；
1.4.2 感染控制：
顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等）， 一般術(shù)后3天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。治療可遵循以下原則：
a）選擇有效及敏感抗生素；
b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；
c）提高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療）；
d）控制體溫，預(yù)防繼發(fā)性損害。
肺部感染：腦出血后意識(shí)不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理：
a）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)；
b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；
c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用敏感有效抗生素治療；
d）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。
e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機(jī)支持。
1.4.3 體溫控制：
體溫升高原因：
a）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；
b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染；
c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。
降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍，盡量不低于35℃，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療。
1.4.4 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖11.1mmol/L以下。
1.4.5營(yíng)養(yǎng)支持
高血壓腦出血患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證：
a）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營(yíng)養(yǎng)支持；
b）部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，2-3天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者；
c）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者。
但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù)60%左右飲食的病人或無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病人，一般不需要營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營(yíng)養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持。
術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)為首選，也可以腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)交替應(yīng)用或同時(shí)應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。
1.4.6 術(shù)后再出血或腦梗塞：
術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需及時(shí)復(fù)査CT。
a）意識(shí)障礙加深；
b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能；
c）血壓升高或cushing反應(yīng)；
d）一側(cè)肢體活動(dòng)差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退；
e）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓升高。
1.4.7 其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。
2. 丘腦出血
2.1 外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血；
2.2手術(shù)方法
2.2.1 各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；
2.2.2 腦室鉆孔外引流術(shù)
適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。
2.3 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)血。
3. 腦葉出血
參照基底節(jié)區(qū)腦出血
4. 腦室出血
4.4 外科治療適應(yīng)證
4.1.1 少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，GCS>8分，無(wú)梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；
4.1.2 血量較大，超過(guò)側(cè)腦室50%，GCS<8分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。
4.1.3 出血量大，超過(guò)側(cè)腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS<8分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開(kāi)顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。
4.2 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：
參照基底節(jié)區(qū)出血
5. 小腦出血
5.1 外科手術(shù)指征
5.1.1 血腫超過(guò)10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；
5.1.2 腦疝患者；
5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水；
5.1.4 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。
5.2 手術(shù)方法
幕下正中或旁正中入路，骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。
5.3 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：
參照基底節(jié)區(qū)腦出血。
6. 腦干出血
嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國(guó)內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。
本文來(lái)自2015中國(guó)腦卒中大會(huì)，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)，腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會(huì)指定。
