指南概覽

2018年版美國(guó)急性缺血性腦卒中早期管理指南（以下簡(jiǎn)稱“本指南”）為成年急性動(dòng)脈性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建議。指南內(nèi)容涉及院前護(hù)理、緊急評(píng)估、靜脈內(nèi)和動(dòng)脈內(nèi)治療、院內(nèi)管理以及卒中事件發(fā)生兩周內(nèi)的二級(jí)預(yù)防措施。由于關(guān)于腦靜脈竇血栓形成的新證據(jù)不足，因此本指南中，此類患者的管理意見(jiàn)并未更新。

正如之前人們所預(yù)測(cè)的，本指南最重要的更新便是擴(kuò)大了靜脈溶栓和機(jī)械取栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，特別是增加了特定患者卒中后6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓的指導(dǎo)建議。除此之外，本指南還強(qiáng)調(diào)，有效的卒中治療和預(yù)防措施應(yīng)盡快開(kāi)始，以及針對(duì)不同種族、年齡和性別的公共卒中教育計(jì)劃的必要性。

推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)

指南重點(diǎn)推薦意見(jiàn)

院前卒中管理和護(hù)理系統(tǒng)

? 應(yīng)創(chuàng)建區(qū)域性卒中護(hù)理系統(tǒng)，其中應(yīng)包括提供初步緊急護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括靜脈阿替普酶的治療；以及能夠進(jìn)行血管內(nèi)卒中治療的中心，并提供全面圍手術(shù)期護(hù)理，適當(dāng)時(shí)可以安排快速運(yùn)輸。（I，A）

? 緊急醫(yī)療護(hù)理的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)與地方部門協(xié)調(diào)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)貙＜覅f(xié)商，制定分診規(guī)范和協(xié)議，以確?？梢钥焖俅_認(rèn)可疑或已知的卒中患者，并通過(guò)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證和標(biāo)準(zhǔn)化的卒中篩查工具進(jìn)行評(píng)估，如FAST量表、洛杉磯院前卒中篩查或辛辛那提院前卒中量表。（I，B-NR）

? 對(duì)于卒中篩查陽(yáng)性和/或強(qiáng)烈懷疑卒中的患者，應(yīng)迅速將其運(yùn)送至能夠接受靜脈阿替普酶治療的最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（I，B-NR）

機(jī)械取栓術(shù)

? 即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療。（I，A）

? 對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)觀察以評(píng)估患者的臨床反應(yīng)。（III：有害，B-R）

? 對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓術(shù)：（I，A）

? 卒中前改良Rankin評(píng)分（mRS）為0～1分；

? 頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致卒中；

? 年齡18歲及以上；

? NIHSS評(píng)分為6分或更高；

? ASPECTS評(píng)分為6分或更高；

? 癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)可以開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）。

（本指南去掉了靜脈阿替普酶預(yù)處理相關(guān)內(nèi)容）

? 對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)可能是合理的：（IIb，B-R）

? 大腦中動(dòng)脈M2、M3段閉塞；

? 大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的閉塞；

? ASPECTS評(píng)分低（＜6）；

? NIHSS評(píng)分低（＜6）；

? 基線功能狀態(tài)mRS＞1。

? 對(duì)于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦在初始影像學(xué)評(píng)估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但如果有靜脈阿替普酶治療指征，不應(yīng)延遲。對(duì)于符合指南標(biāo)準(zhǔn)可以接受靜脈阿替普酶治療的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作為最初卒中評(píng)估的一部分，建議在成像之前開(kāi)始靜脈阿替普酶治療。應(yīng)盡快獲得非侵入性的顱內(nèi)血管成像。（I，A）

? 對(duì)于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果懷疑患者為顱內(nèi)大血管閉塞，并且患者沒(méi)有腎功能損害病史，在獲得血清肌酐濃度檢查結(jié)果之前進(jìn)行CTA是合理的。（IIa，B-NR）

（觀察性研究表明，CTA后造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較低，特別是在沒(méi)有腎功能不全的情況下，而等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致治療延誤）

? 對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的患者，不推薦除了CT、CTA、MRI、MRA以外的額外影像學(xué)檢查，如灌注檢查。（III：無(wú)獲益，B-R）

? 對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在6～16小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)。（I，A）

? 對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在16～24小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。（IIa，B-R）

? 對(duì)于最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進(jìn)行CT灌注、MRI DWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療的患者，但需要嚴(yán)格符合顯示出治療獲益的隨機(jī)對(duì)照研究的影像學(xué)和其他標(biāo)準(zhǔn)。（I，A）

? 在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機(jī)械取栓裝置，作為機(jī)械取栓術(shù)的一線裝置可能是合理的，但是支架回收裝置仍然是首選。（IIb，B-R）

? 根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、手術(shù)技能和其他臨床因素進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，來(lái)選擇急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的麻醉方法是合理的。目前仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。（IIa，B-R）

靜脈溶栓

? 對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，A）

? 對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3～4.5小時(shí)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）也是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，BR）

? 對(duì)于在3～4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應(yīng)當(dāng)對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行權(quán)衡。（IIb，B-NR）

? 對(duì)于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個(gè)）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的。（IIa，B-NR）

? 對(duì)于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個(gè)）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實(shí)質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）

? 對(duì)于已知鐮狀細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）

? 由于從癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)為了監(jiān)測(cè)患者有無(wú)進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）

? 由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計(jì)數(shù)或凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)極低，如果沒(méi)有懷疑患者血液學(xué)檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測(cè)時(shí)，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）

? 臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現(xiàn)，并應(yīng)在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無(wú)獲益，B-NR）

? 阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶同時(shí)使用。（III：有害，B-R）

? 對(duì)于在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應(yīng)給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）

? 在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)（有或無(wú)血管內(nèi)治療）抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以提供實(shí)質(zhì)性獲益，或不抗血栓會(huì)造成重大風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）

? 除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經(jīng)證實(shí)，因此不建議在臨床試驗(yàn)之外使用它們。（III：無(wú)獲益，B-R）

? 目前尚未證明替奈普酶0.4 mg / kg單次靜脈推注給藥優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對(duì)于輕微神經(jīng)功能障礙和無(wú)嚴(yán)重顱內(nèi)血管阻塞的患者，可以考慮作為阿替普酶的替代。（IIb，B-R）

? 不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無(wú)獲益，B-R）

院內(nèi)治療

? 對(duì)于血壓低于220/120 mmHg，沒(méi)有接受靜脈阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒(méi)有需要急性降壓治療的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始或重新開(kāi)始治療高血壓，不能有效地防止死亡或功能依賴。（III：無(wú)獲益，A）

? 對(duì)于血壓高于220/120 mmHg，沒(méi)有接受靜脈阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒(méi)有需要急性降壓治療的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始或重新開(kāi)始治療高血壓的獲益尚不確定。卒中發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO）

? 對(duì)于急性缺血性卒中患者，當(dāng)病情需要時(shí)（如伴隨急性冠脈事件、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血或先兆子癇/子癇），應(yīng)進(jìn)行早期降壓治療。最初血壓降低15%可能是安全的。（I，C-EO）

? 對(duì)于無(wú)法移動(dòng)的卒中患者，若無(wú)禁忌證，除了常規(guī)護(hù)理（阿司匹林和補(bǔ)液）之外，還推薦使用間歇式氣動(dòng)壓縮裝置進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，以減少深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。（I，B-R）

? 對(duì)于無(wú)法移動(dòng)的卒中患者，預(yù)防性皮下注射肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益并不確定。（IIb，A）

? 當(dāng)使用預(yù)防性抗凝時(shí)，預(yù)防劑量的低分子肝素是否更優(yōu)于預(yù)防劑量的普通肝素仍不確定。（IIb，B-R）

? 在患者開(kāi)始進(jìn)食、飲水或接受口服藥物之前進(jìn)行吞咽困難篩查，來(lái)確認(rèn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加的患者是合理的。（IIa，C-LD）

? 對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)的非致殘性（mRS 0～2）急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)當(dāng)入院24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行頸部血管非侵入性成像。（I，B-NR）

? 對(duì)于輕型非致殘性卒中患者，當(dāng)具有血運(yùn)重建二級(jí)預(yù)防的指征時(shí)，應(yīng)在卒中發(fā)病后48小時(shí)至7天之間執(zhí)行，如果沒(méi)有早期血運(yùn)重建的禁忌證，則不要延誤治療。（IIa，B-NR）

? 為了進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，在特定的患者中，進(jìn)行某些評(píng)估檢查可能是合理的。證據(jù)不支持在急性缺血性腦卒中患者中常規(guī)應(yīng)用的檢查可見(jiàn)下表。