今年年初，在2018年國際卒中大會的第一天，全新的美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA / ASA）急性缺血性腦卒中早期管理指南在萬眾矚目中閃亮登場。該取代了2013年以來一直使用的舊版指南，一度成為本屆國際卒中大會上最炙手可熱的話題。
據(jù)悉，在新版指南的新聞發(fā)布現(xiàn)場，連走廊里都站滿了全球的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，因此此后AHA / ASA又補(bǔ)辦了一場新聞發(fā)布會，這種情況實(shí)屬罕見。該版指南受到如此大關(guān)注的原因，有一部分可能就是由于爭議過多，很多細(xì)節(jié)讓神經(jīng)科醫(yī)生難以理解所導(dǎo)致。
因此，該指南自正式問世以來，共經(jīng)歷了兩次版本更迭（實(shí)屬罕見）。今年2月底的修訂版本主要針對于原指南中的一些措辭和數(shù)據(jù)進(jìn)行勘誤，人們最關(guān)心的推薦意見并未受到影響。
而4月18日，Stroke雜志突然發(fā)表更新，對新版指南進(jìn)行了一次全面的大幅度修改。手起刀落之后，原指南中1/4左右的推薦意見均被刪除，讓人驚訝不已。
本次更新都修訂了哪些內(nèi)容？
本次指南的修訂主要涉及以下板塊：
第1部分（院前卒中管理和護(hù)理系統(tǒng)）
1.3 EMS急救系統(tǒng)
1.4 醫(yī)院卒中救治能力
1.6 遠(yuǎn)程醫(yī)療
第2部分（急診評估與治療）
2.2 腦部影像學(xué)
第3部分（一般支持治療和應(yīng)急處理）
3.2 血壓管理
第4部分（急性缺血性卒中患者住院期間的管理：一般支持治療）
4.3 血壓管理
4.6 吞咽困難
第6部分（院內(nèi)卒中二級預(yù)防的評估）
全部刪除
具體而言，刪除的推薦意見包括：
? 刪除1.3.4 當(dāng)患者所處區(qū)域內(nèi)有數(shù)家可以進(jìn)行靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)繞過最近的醫(yī)院，將患者直接送往能提供更高卒中救治水平（包括機(jī)械取栓）的醫(yī)院，獲益仍然不確定，需要進(jìn)一步的研究。
? 刪除1.4.1 應(yīng)由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)或國家衛(wèi)生主管部門對卒中中心進(jìn)行認(rèn)證，其余的醫(yī)療中心也應(yīng)該尋求認(rèn)證。
? 刪除1.6.3 由于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像學(xué)專家的分布情況及數(shù)量限制，為了能夠通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對卒中患者進(jìn)行救治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、納稅人和供應(yīng)商應(yīng)該共同制定一系列措施，從而確保每天24小時(shí)、每周7天均能對急性卒中患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治。
? 刪除2.2.11 對于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)擬采取機(jī)械取栓的患者，在已行CT/CTA或MRI /MR血管造影檢查后，不推薦再行灌注成像檢查。
? 刪除3.2.3 對于未接受靜脈溶栓而計(jì)劃接受動脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前保持血壓在≤185 / 110 mmHg的水平是合理的。
? 刪除4.3.2 對于血壓＜220 / 120 mmHg、未接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，并且沒有需要緊急降壓的合并癥的患者，在發(fā)生急性缺血性卒中后最初的48至72小時(shí)內(nèi)，啟動或重新啟動降壓治療對于預(yù)防死亡或依賴是無效的。
? 刪除4.6.1 在開始進(jìn)食、飲水或者口服藥物之前，對患者進(jìn)行吞咽困難的篩查是合理的，有助于識別誤吸的高?；颊?。
? 刪除6 即院內(nèi)卒中二級預(yù)防的評估全部內(nèi)容，包括腦部影像學(xué)、血管影像學(xué)、心臟評估、血糖評估、膽固醇評估、其他用于二級預(yù)防的篩查、抗栓治療、他汀治療、頸動脈血運(yùn)重建、戒煙、卒中教育。
可以看出，除了原指南的第5部分（缺血性卒中急性并發(fā)癥的院內(nèi)管理）幸免于難，其他板塊的內(nèi)容都出現(xiàn)了或大或小的調(diào)整，第6部分共計(jì)11大項(xiàng)42小項(xiàng)推薦更是毫無保留地被砍掉。相應(yīng)地，與上述被刪除的指南推薦相關(guān)的參考文獻(xiàn)和說明等也都一并被刪除。
為什么指南會出現(xiàn)如此大的改動？
新版指南一方面吸收了近年來的前沿研究結(jié)論，給出了一些讓人耳目一新的建議；另一方面，指南從院前卒中管理到院內(nèi)二級預(yù)防均有涉及，內(nèi)容可謂包括萬象。不過，這份“五年磨一劍”的指南發(fā)布之后，卻引發(fā)了全球各地學(xué)者的一番爭議，可謂眾口難調(diào)。
例如，很多醫(yī)生質(zhì)疑院前管理與二級預(yù)防在新版指南內(nèi)似乎成為了一個(gè)整體，這與之前眾多指南的推薦意見均不同。二級預(yù)防和急性期管理的很多檢查在臨床實(shí)際操作中存在重疊，在新版的指南中并未明確提及這一界限和如何執(zhí)行。
針對這一次的大規(guī)模刪除推薦意見的問題，指南制定者在修訂文檔中表示，AHA / ASA已經(jīng)對現(xiàn)有指南進(jìn)行了審查，并正在準(zhǔn)備澄清、修改并更新其中的幾個(gè)部分，預(yù)計(jì)將在未來的幾周內(nèi)對上述更新做出更為詳盡的說明。他們表示，保證最優(yōu)、最全面的分析與推薦是指南制定的首要宗旨。
本次修訂刪除的內(nèi)容有的是今年才新增的，也有沿用或修訂以往指南的推薦意見，推薦級別和證據(jù)水平也高低不一。不過，刪除的內(nèi)容和理由可以大致分成以下幾種：
? 1. 關(guān)于卒中中心的水平評價(jià)和政策保證，第1部分中被刪除的內(nèi)容都可以歸到此類。
對于臨床實(shí)踐而言，這類推薦意見的意義并不大；對于政策制定來說，這樣的推薦是否容易落實(shí)也不得而知，特別是1.6.3的內(nèi)容，涉及的對象似乎有些過于廣泛了。
? 2. 指南的第6部分主要講的是卒中二級預(yù)防的評估，并且也涉及到了二級預(yù)防的抗栓、降脂等具體操作。
如前所述，這一部分被整體刪除，很難讓人認(rèn)為是由于推薦意見不明確或難以執(zhí)行而做出的決定?；叵肫鸨局改系拇髽?biāo)題——早期管理指南，或許是指南制定者覺得二級預(yù)防不夠早期，準(zhǔn)備將這部分內(nèi)容單獨(dú)提出來也說不定？
? 3. 在急診取栓的評估方面，近幾年高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)層出不窮，這也給指南的更新增加了一些難度。鑒于血管內(nèi)治療的時(shí)間窗、術(shù)前的影像評估還存在爭議，此次指南刪去了部分相關(guān)內(nèi)容可能有這方面的考量。
? 4. 關(guān)于血壓管理和吞咽功能評估，相比上述3類內(nèi)容，這幾項(xiàng)推薦的修訂對臨床實(shí)踐的影響更為具體。特別是吞咽功能篩查的推薦，作為美國“跟著指南走”項(xiàng)目的一項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，在指南剛推出后便受到了一些質(zhì)疑。
這些推薦意見在本次被刪除后或許還會有進(jìn)一步的修訂，而這也是之后的指南更新中更值得關(guān)注的要點(diǎn)。
小結(jié)
指南作為現(xiàn)有循證證據(jù)的總結(jié)，一方面為臨床實(shí)踐指引了方向，另一方面，其不足之處也需要在未來研究進(jìn)展的協(xié)助下進(jìn)一步完善。
這次的指南修訂事件給臨床醫(yī)生帶來的困惑，讓我們不由得更加期待我國神經(jīng)科專家及學(xué)者的指南制定工作了。一份適用于中國人群的全新急性期卒中管理指南，將對我們的臨床診療提供很大的幫助。
參考文獻(xiàn)：
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[2] Correction to: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49: e138.
[3] Correction to: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; Originally published April 18, 2018.
