由中國卒中學會、中國卒中學會神經介入分會、中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組撰寫的《癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識2018》發(fā)表于《中國卒中雜志》2018年第6期上。

顱內動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是導致缺血性卒中重要原因之一，目前對于ICAS的治療仍存在爭議，本共識綜合國內外最新研究進展，更新2013版《癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識》部分內容，旨在為ICAS患者的治療及二級預防提供指導。推薦建議匯總如下：

藥物治療

[推薦建議]

1. 對于癥狀性ICAS患者，應在發(fā)病后盡早啟動抗血小板治療，并長期應用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。

2. ICAS患者發(fā)病早期，推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷以降低血栓栓塞導致的早期卒中復發(fā)風險，1周后重新評估風險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。二級預防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。

3. ICAS合并高血壓的患者應積極控制血壓，降壓啟動時機及血壓目標值應個體化，原則為逐步平穩(wěn)降壓；選擇降壓藥物應充分考慮患者全身靶器官損害及對藥物耐受性等情況，可優(yōu)先考慮長效降壓藥物。

4. ICAS患者推薦早期啟動他汀類藥物治療，將LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或至少降低50%。

5. ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目標為HbA1c<7%可能是合理的。

6. 改善生活方式，控制其他危險因素。

血管內治療術前評估

[推薦建議]

1. 臨床狀況：存在與責任血管相關的嚴重神經功能障礙（mRS評分≥3分）或影像學檢查顯示大面積梗死的患者不適合行血管內治療。

2. 手術時機：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管內治療可能是安全的。

3. 狹窄率：血管狹窄率越高，患者卒中復發(fā)的風險越高；狹窄率≥70%且存在供血區(qū)低灌注的癥狀性ICAS患者可能從血管內干預聯(lián)合強化藥物治療中獲益。

4. 腦側支循環(huán)：術前應用結構影像學和功能影像學方法充分評估腦側支循環(huán)，篩選血流動力學障礙引起缺血癥狀發(fā)作的患者，可能最適合血管內治療。

5. 適應證：癥狀性ICAS狹窄率≥70%，強化藥物治療無效或腦側支循環(huán)代償不良，責任血管供血區(qū)存在低灌注的患者，是血管內治療的適應證。

6. 禁忌證：

①>80歲或預計生命存活<2年；

②合并嚴重全身系統(tǒng)性疾病或不適合/不耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療；

③本次卒中或TIA發(fā)作之前存在嚴重神經功能障礙（mRS評分≥3分）；

④2周內曾發(fā)生嚴重心肌梗死；

⑤煙霧病、活動期動脈炎、不明原因等非動脈粥樣硬化性狹窄；

⑥國際標準化比值（international normalized ratio，INR）>1.5；

⑦懷孕期女性；

⑧神經內外科醫(yī)師、神經介入科醫(yī)師判定不適合行血管內治療的患者。

血管內治療

[推薦建議]

1. 癥狀性ICAS的血管內治療手段主要有球囊血管成形術、球囊擴張式支架置入術、自膨式支架置入術。根據患者的具體病變及路徑特點選擇合適的血管內治療方式。

圍術期管理

[推薦建議]

1. 圍手術期抗血小板藥物的使用：術前氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100～300 mg/d，聯(lián)合應用≥5 d，或一次性給予負荷劑量[氯吡格雷300 mg和（或）阿司匹林100～300 mg]。雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)使用至術后3～9個月酌情改為單一抗血小板藥物?？梢詤⒖佳“骞δ芑蛳嚓P基因檢測的結果調整抗血小板藥物治療方案。

2. 術中肝素應用：術中根據體重持續(xù)使用肝素預防操作導致的血栓形成。

3. 麻醉方式：根據導管室條件及醫(yī)師經驗選擇ICAS血管內治療的麻醉方式。

4. 血管內治療術前充分評估手術路徑；對于血管路徑較迂曲的患者，如果反復嘗試支架不能到位，可以適時終止手術。

5. 建議測量靶血管直徑，在選擇擴張球囊或球囊擴張支架時，其直徑不應超過狹窄遠近端正常血管直徑。

6. 治療穿支動脈較多部位的血管狹窄時，如大腦中動脈M1段及基底動脈，可以通過血管壁成像如高分辨MRI評估血管病變情況，以評估穿支閉塞風險，謹慎選擇適合血管內治療的患者。

7. 應進行規(guī)范的藥物治療及危險因素控制，定期復查，盡可能避免或早期發(fā)現支架內再狹窄發(fā)生。

8. 允許血管內治療后一定程度的殘余狹窄。

介入中心資質基本要求

[推薦建議]

1. 介入中心及醫(yī)師需要具備一定的資質。

來源：中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組.癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識2018.中國卒中雜志, 2018, 13(6):592-602