由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組撰寫的《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)2018》發(fā)表于《中國(guó)卒中雜志》2018年第6期上。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是導(dǎo)致缺血性卒中重要原因之一，目前對(duì)于ICAS的治療仍存在爭(zhēng)議，本共識(shí)綜合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，更新2013版《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》部分內(nèi)容，旨在為ICAS患者的治療及二級(jí)預(yù)防提供指導(dǎo)。推薦建議匯總?cè)缦拢?/span>

藥物治療

[推薦建議]

1. 對(duì)于癥狀性ICAS患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗血小板治療，并長(zhǎng)期應(yīng)用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。

2. ICAS患者發(fā)病早期，推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，1周后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥時(shí)間不宜超過發(fā)病后3個(gè)月。二級(jí)預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。

3. ICAS合并高血壓的患者應(yīng)積極控制血壓，降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)及血壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，原則為逐步平穩(wěn)降壓；選擇降壓藥物應(yīng)充分考慮患者全身靶器官損害及對(duì)藥物耐受性等情況，可優(yōu)先考慮長(zhǎng)效降壓藥物。

4. ICAS患者推薦早期啟動(dòng)他汀類藥物治療，將LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或至少降低50%。

5. ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目標(biāo)為HbA1c<7%可能是合理的。

6. 改善生活方式，控制其他危險(xiǎn)因素。

血管內(nèi)治療術(shù)前評(píng)估

[推薦建議]

1. 臨床狀況：存在與責(zé)任血管相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（mRS評(píng)分≥3分）或影像學(xué)檢查顯示大面積梗死的患者不適合行血管內(nèi)治療。

2. 手術(shù)時(shí)機(jī)：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管內(nèi)治療可能是安全的。

3. 狹窄率：血管狹窄率越高，患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高；狹窄率≥70%且存在供血區(qū)低灌注的癥狀性ICAS患者可能從血管內(nèi)干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化藥物治療中獲益。

4. 腦側(cè)支循環(huán)：術(shù)前應(yīng)用結(jié)構(gòu)影像學(xué)和功能影像學(xué)方法充分評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)，篩選血流動(dòng)力學(xué)障礙引起缺血癥狀發(fā)作的患者，可能最適合血管內(nèi)治療。

5. 適應(yīng)證：癥狀性ICAS狹窄率≥70%，強(qiáng)化藥物治療無效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良，責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注的患者，是血管內(nèi)治療的適應(yīng)證。

6. 禁忌證：

①>80歲或預(yù)計(jì)生命存活<2年；

②合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病或不適合/不耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療；

③本次卒中或TIA發(fā)作之前存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（mRS評(píng)分≥3分）；

④2周內(nèi)曾發(fā)生嚴(yán)重心肌梗死；

⑤煙霧病、活動(dòng)期動(dòng)脈炎、不明原因等非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；

⑥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）>1.5；

⑦懷孕期女性；

⑧神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入科醫(yī)師判定不適合行血管內(nèi)治療的患者。

血管內(nèi)治療

[推薦建議]

1. 癥狀性ICAS的血管內(nèi)治療手段主要有球囊血管成形術(shù)、球囊擴(kuò)張式支架置入術(shù)、自膨式支架置入術(shù)。根據(jù)患者的具體病變及路徑特點(diǎn)選擇合適的血管內(nèi)治療方式。

圍術(shù)期管理

[推薦建議]

1. 圍手術(shù)期抗血小板藥物的使用：術(shù)前氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100～300 mg/d，聯(lián)合應(yīng)用≥5 d，或一次性給予負(fù)荷劑量[氯吡格雷300 mg和（或）阿司匹林100～300 mg]。雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)使用至術(shù)后3～9個(gè)月酌情改為單一抗血小板藥物?？梢詤⒖佳“骞δ芑蛳嚓P(guān)基因檢測(cè)的結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物治療方案。

2. 術(shù)中肝素應(yīng)用：術(shù)中根據(jù)體重持續(xù)使用肝素預(yù)防操作導(dǎo)致的血栓形成。

3. 麻醉方式：根據(jù)導(dǎo)管室條件及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇ICAS血管內(nèi)治療的麻醉方式。

4. 血管內(nèi)治療術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)路徑；對(duì)于血管路徑較迂曲的患者，如果反復(fù)嘗試支架不能到位，可以適時(shí)終止手術(shù)。

5. 建議測(cè)量靶血管直徑，在選擇擴(kuò)張球囊或球囊擴(kuò)張支架時(shí)，其直徑不應(yīng)超過狹窄遠(yuǎn)近端正常血管直徑。

6. 治療穿支動(dòng)脈較多部位的血管狹窄時(shí)，如大腦中動(dòng)脈M1段及基底動(dòng)脈，可以通過血管壁成像如高分辨MRI評(píng)估血管病變情況，以評(píng)估穿支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎選擇適合血管內(nèi)治療的患者。

7. 應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的藥物治療及危險(xiǎn)因素控制，定期復(fù)查，盡可能避免或早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。

8. 允許血管內(nèi)治療后一定程度的殘余狹窄。

介入中心資質(zhì)基本要求

[推薦建議]

1. 介入中心及醫(yī)師需要具備一定的資質(zhì)。

來源：中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)2018.中國(guó)卒中雜志, 2018, 13(6):592-602