周圍性眩暈

1、常見外周眩暈

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：病史中患者出現(xiàn)短暫的、有頭位方向性變動相關(guān)的眩暈，伴有眼球震顫。通過特殊的位置性試驗(yàn)檢查，可以發(fā)現(xiàn)特異性眼球震顫，通過特異性手法復(fù)位治療，大多患者眩暈和眼球震顫消失。大多無耳聾、耳鳴癥狀。

梅尼埃?。?/span>病史中患者出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴和耳脹滿感四聯(lián)癥表現(xiàn)，大多單耳發(fā)病，排除其他眩暈疾病后，鎮(zhèn)靜、利尿等藥物治療有效。

前庭神經(jīng)炎：上呼吸道感染史，患者發(fā)作性眩暈癥狀重，有時伴有劇烈眼球震顫；具有自限性，激素治療有效，建議康復(fù)訓(xùn)練，不建議抗病毒藥物治療。

中耳炎：分泌性中耳炎有上呼吸道感染史或航空史，伴有耳聾、耳鳴、耳痛，檢查發(fā)現(xiàn)中耳積液；化膿性中耳炎，有反復(fù)患耳流膿病史，檢查發(fā)現(xiàn)患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室內(nèi)有膿性分泌物，合并迷路瘺管、迷路炎、乳突炎時，出現(xiàn)眩暈和眼球震顫。此時應(yīng)警惕腦膜炎、小腦膿腫等顱內(nèi)感染，尤其反復(fù)流膿患者，突然流膿癥狀減輕或消失，并出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱時眩暈癥狀加重。

耳硬化癥：一般為雙耳進(jìn)行性“加重的”耳聾、耳鳴、頭暈，耳鏡檢查雙耳鼓膜多表現(xiàn)為正常，可以有Schwartze征，聽力多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，骨導(dǎo)聽力可有Carhart切跡，隨病情發(fā)展可表現(xiàn)為混合性聾或神經(jīng)性聾。

上半規(guī)管裂：耳聾、耳鳴、聽覺過敏，Tullio現(xiàn)象。耳鏡檢查陰性，聽力檢查為傳導(dǎo)性耳聾，顳骨CT有陽性特征性表現(xiàn)。

突發(fā)性聾伴眩暈：可以表現(xiàn)為前庭功能正常或低下，部分患者可以表現(xiàn)為BPPV，且耳蝸癥狀一般早于前庭癥狀出現(xiàn)。

 2、周圍性眩暈急診處理原則

對于首次就診的周圍性眩暈患者建議對癥治療，可以短期使用前庭抑制劑，控制眩暈癥狀后，進(jìn)一步檢查，確診或會診；劇烈嘔吐的患者，可以止吐治療,常用藥物有眩暈停、乘暈寧、胃復(fù)安、非那根等。

對于有反復(fù)發(fā)作病史的患者，既往已有明確診斷，根據(jù)病因進(jìn)行有針對性的治療：良性陣發(fā)性位置性眩暈建議手法復(fù)位治療；梅尼埃病選擇藥物治療參見“梅尼埃病診斷和治療指南（2017）”；前庭神經(jīng)炎患者可以激素和止暈藥治療；中耳炎患者請耳鼻喉科醫(yī)生會診，一旦發(fā)現(xiàn)化膿性中耳炎合并顱外、顱內(nèi)并發(fā)癥，急診行外科手術(shù)治療。

中樞性眩暈

1、中樞性眩暈的病因和臨床癥狀

中樞性眩暈病因比較復(fù)雜，如血管?。òX梗死和腦出血等）、外傷、炎癥、脫髓鞘疾病、中毒、神經(jīng)變性病以及腫瘤等。常見癥狀包括眩暈、惡心、嘔吐，以及其他腦干的癥狀與體征，比如吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼動神經(jīng)麻痹、視野缺損、突然發(fā)病的感音神經(jīng)性聽力減退、肢體或顱神經(jīng)無力或感覺障礙、下肢病理征陽性、意識障礙甚至?xí)炟实鹊取?/span>

不合并腦干小腦疾病相關(guān)癥狀而以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的中樞性眩暈很少見，但臨床上最容易漏診，一旦漏診，后果兇險，急診眩暈疾病鑒別中需要格外重視。

2、中樞性眩暈的輔助檢查

在急診科，臨床懷疑中樞性眩暈者應(yīng)該立即進(jìn)行頭顱CT檢查。頭顱CT能夠排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（少數(shù)以眩暈起?。⒉糠帜X梗死和腫瘤等。懷疑后循環(huán)缺血者應(yīng)盡快完善頭核磁共振彌散加權(quán)成像（MRI+DWI）以及磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影技術(shù)血管造影（DSA），如果沒有條件可以暫時行經(jīng)顱三維多普勒替代。

其他檢查包括血脂血糖，電解質(zhì)，毒物篩查，以及腦血管病的相關(guān)檢查等。必要時腰椎穿刺腦脊液檢查，排查炎性或脫髓鞘性疾病等。

3、中樞性眩暈的處理

除了對癥治療，中樞性眩暈的處理原則為針對病因治療。炎癥和脫髓鞘疾病應(yīng)考慮給予糖皮質(zhì)激素，免疫球蛋白，抗生素等治療；腫瘤需要請神經(jīng)外科協(xié)助診治；腦出血應(yīng)管控血壓，降顱內(nèi)壓，存在三、四腦室梗阻者應(yīng)腦室外引流，小腦出血可以考慮外科清除血腫。后循環(huán)缺血是常見中樞性眩暈的病因，改善腦血循環(huán)的藥物如天麻素、銀杏葉制劑、倍他司汀等藥物有助于改善患者癥狀。

急診科醫(yī)生一旦懷疑患者為后循環(huán)缺血，應(yīng)該高度重視，并交由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生處理。作為接診的急診科醫(yī)生首先應(yīng)該重視此類患者的氣道管理，維持氣道通暢，防止誤吸。其他治療方案一般包括靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓、支架植入手術(shù)、抗栓、他汀類用藥、擴(kuò)容等，大面積小腦梗死者可以考慮去骨瓣減壓治療。

精神疾患相關(guān)性眩暈

精神疾患相關(guān)的眩暈/頭暈是一個不斷更新的概念，近年來更多稱為慢性主觀性頭暈。其特征以慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈為主要表現(xiàn)形式，亦可表現(xiàn)為不為外人覺察的主觀不穩(wěn)感，同時對運(yùn)動刺激敏感性增高，不能耐受精細(xì)視覺或復(fù)雜的視覺刺激，前庭功能檢查沒有代償不全的證據(jù)，患者通常有易患的人格特質(zhì)，如敏感、焦慮、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)質(zhì)。部分患者有精神疾患的家族史以及可問及的心理應(yīng)激因素。

精神疾患相關(guān)性眩暈/頭暈的診斷要建立在充分的病史詢問、查體及輔助檢查的基礎(chǔ)上，排除中樞性眩暈、周圍性眩暈及全身系統(tǒng)性疾病后，方可慎重做出診斷。常見精神心理性眩暈包括驚恐障礙、軀體形式障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁癥、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等，診斷要點(diǎn)如下。

廣泛性焦慮障礙：又稱慢性焦慮癥，是一種以缺乏明確客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，緊張不安為主要表現(xiàn)的焦慮障礙，伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀，肌肉緊張和運(yùn)動性不安。頭暈可以長期存在。社會功能受損或因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。癥狀持續(xù)數(shù)周或6 個月以上。

驚恐障礙：以驚恐發(fā)作為主要臨床特征，發(fā)作間歇期基本正常。驚恐發(fā)作時沒有客觀危險的處境，不局限于已知的或可預(yù)測的情境，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦或社會功能受損，一個月內(nèi)至少3 次明顯的驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)的焦慮持續(xù)1 個月以上。排除其他軀體疾病及其他類型的精神心理疾病。

軀體形式障礙：患者臨床表現(xiàn)為軀體癥狀，頭暈可以是常見的主訴，癥狀多種多樣，反復(fù)變化，可以波動，對軀體癥狀和身體健康過分擔(dān)心和關(guān)注，缺乏合理解釋的客觀證據(jù)，患者反復(fù)就醫(yī)對患者社會功能造成影響。癥狀持續(xù)3 個月以上。

抑郁障礙：以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)，伴有思維遲緩，意志活動減少，思維與行為的異常與低落的心境相關(guān)?？捎邪^暈在內(nèi)的各種軀體不適，有晨重暮輕的表現(xiàn)。癥狀持續(xù)超過2 周以上，影響社會功能，排除其他疾病。

全身疾患導(dǎo)致的眩暈

根據(jù)目前的認(rèn)識，可以導(dǎo)致眩暈的全身疾病包括：腦血管疾病、腦腫瘤、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、血液病、腎臟疾病等。對于全身疾患導(dǎo)致的眩暈，其原因需要具體分析。比如腦血管疾病導(dǎo)致的眩暈需要著重注后循環(huán)問題，而內(nèi)分泌疾病、血液病和腎臟疾病導(dǎo)致眩暈的病因并不清楚。

原因不明

原因不明是相對的概念。可能是非眩暈?？漆t(yī)生認(rèn)識的不足，也可能是疾病在某一階段，尤其是早期，或者是眩暈專業(yè)的發(fā)展水平，對于患者的病癥，暫時無法給出肯定的診斷。原因不明者，需要在排除危及生命等重要事項后，調(diào)整不良生活方式，觀察隨訪。

來源：中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會, 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 眩暈急診診斷與治療專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 27(3): 248-253.