推薦意見說明

? 應(yīng)該/不應(yīng)該使用的強推薦措施：指南制定小組認(rèn)為，對于絕大多數(shù)患者而言，進行相應(yīng)干預(yù)將利大于弊/弊大于利。

? 視情況可以考慮的推薦措施：指南制定小組認(rèn)為，對于絕大多數(shù)患者而言，進行相應(yīng)干預(yù)將利大于弊。干預(yù)的選擇更可能取決于個人偏好，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該花更多時間與患者討論選擇問題。

√ 最佳實踐推薦：基于指南制定小組的臨床經(jīng)驗而推薦。

急性偏頭痛的治療

? 推薦阿司匹林（900 mg）作為急性偏頭痛患者的一線治療藥物。

√ 偏頭痛治療劑量的阿司匹林不是在妊娠期間可選擇的鎮(zhèn)痛藥，在妊娠最后3個月期間不應(yīng)使用。

? 推薦布洛芬（400 mg）作為急性偏頭痛患者的一線治療藥物。如果無效，劑量應(yīng)該增加到600 mg。

? 對于不能采取其他急性治療的急性偏頭痛患者，可以考慮對乙酰氨基酚（1000 mg）。

√ 鑒于其安全性，對乙酰氨基酚是妊娠患者任何階段短期緩解輕中度頭痛的首選。

? 在治療急性偏頭痛患者的頭痛時，可以考慮使用甲氧氯普胺（10 mg）或丙氯拉嗪（10 mg）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和場合，可以使用口服或腸胃外制劑。

? 對于出現(xiàn)偏頭痛相關(guān)惡心或嘔吐癥狀的患者，應(yīng)使用甲氧氯普胺（10 mg）或丙氯拉嗪（10 mg）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和場合，可以使用口服或腸胃外制劑。

√ 由于存在錐體外系副作用的風(fēng)險，不應(yīng)常規(guī)使用甲氧氯普胺。

? 推薦使用曲坦類藥物作為急性偏頭痛患者的一線治療。首選藥物是舒馬曲坦（50～100 mg），但如果舒馬曲坦治療失敗，則應(yīng)該提供其他藥物。

? 對于嚴(yán)重急性偏頭痛或早期嘔吐的患者，應(yīng)考慮使用經(jīng)鼻佐米曲坦或皮下舒馬舒馬曲坦。

? 推薦使用曲坦類藥物治療月經(jīng)相關(guān)偏頭痛患者。

? 可以考慮使用舒馬曲坦用于妊娠各個階段的急性偏頭痛治療。在開始治療之前，應(yīng)該與患者討論使用相關(guān)風(fēng)險。

? 舒馬曲坦（50～85 mg）和萘普生（500 mg）的聯(lián)合療法應(yīng)考慮用于急性偏頭痛患者的治療。

藥物療效比較

表1顯示了在急性偏頭痛治療中，與安慰劑組相比，中度至重度疼痛患者在2小時內(nèi)達到無疼痛狀態(tài)的治療所需治療的患者數(shù)（NNT）。

偏頭痛的藥物預(yù)防

? 推薦普萘洛爾（80～160 mg/d）作為發(fā)作性或慢性偏頭痛患者的一線預(yù)防性治療。

? 推薦托吡酯（50～100 mg/d）作為發(fā)作性或慢性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

? 在開始對可能妊娠的女性患者進行托吡酯治療之前，應(yīng)告知妊娠期間托吡酯的相關(guān)風(fēng)險，需要采取有效的避孕措施。如果妊娠或計劃妊娠，需要尋求進一步建議。

? 阿米替林（晚間25～150 mg）應(yīng)考慮作為發(fā)作性或慢性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

? 對于不能耐受阿米替林的患者，應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜性較低的三環(huán)類抗抑郁藥。

? 坎地沙坦（16 mg/d）可以考慮作為發(fā)作性或慢性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

? 丙戊酸鈉（每天400～1500 mg）可作為發(fā)作性或慢性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

? 處方者應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，對于子宮內(nèi)丙戊酸鈉暴露的胎兒而言，丙戊酸鈉與胎兒畸形和較差的兒童認(rèn)知風(fēng)險增加有關(guān)。對于可能妊娠的婦女，僅在以下情況考慮丙戊酸鈉作為預(yù)防性治療：

? 其他的治療方案已經(jīng)用盡；

? 患者正在使用適當(dāng)?shù)谋茉写胧?/span>

在開始治療之前，應(yīng)告知女性患者：

? 妊娠期間服用丙戊酸鈉的相關(guān)風(fēng)險；

? 在得知自己妊娠之前可能會發(fā)生可能有害的丙戊酸鈉暴露風(fēng)險；

? 需要使用有效的避孕措施；

? 如果妊娠或計劃妊娠，需要征求關(guān)于偏頭痛預(yù)防性治療的進一步建議。

√ 當(dāng)為可能妊娠的婦女開具丙戊酸鈉處方時，必須填寫藥品和醫(yī)療保健產(chǎn)品監(jiān)管機構(gòu)清單。

? 氟桂利嗪（10 mg/d）應(yīng)考慮作為發(fā)作性或慢性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

? 加巴噴丁不應(yīng)作為發(fā)作性或慢性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

? 不推薦肉毒桿菌毒素A用于發(fā)作性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

? 對于已經(jīng)注意了過度使用藥物的問題，并且已經(jīng)使用了3種或更多種口服偏頭痛預(yù)防性治療藥物的患者，推薦肉毒桿菌毒素A用于慢性偏頭痛患者的預(yù)防性治療。

√ 肉毒桿菌毒素A只能在頭痛門診或當(dāng)?shù)厣窠?jīng)科服務(wù)的監(jiān)督下，由受過適當(dāng)培訓(xùn)的個人給予患者。

? 應(yīng)考慮夫羅曲坦（2.5 mg bid）作為出血開始前2天到出血開始后3天出現(xiàn)月經(jīng)相關(guān)偏頭痛的女性的預(yù)防性治療。

? 佐米曲坦（2.5 mg tid）或那拉曲坦（2.5 mg bid）可以考慮作為夫羅曲坦的替代藥物。

√ 對于在這個月的其他時間使用曲坦類藥物的月經(jīng)相關(guān)偏頭痛女性患者，應(yīng)當(dāng)告知其額外的月經(jīng)期偏頭痛預(yù)防會增加藥物過度使用性頭痛的風(fēng)險。

藥物過度使用性頭痛

? 對于過度使用急性治療的患者，應(yīng)該注意藥物過度使用性頭痛的問題。

? 解決藥物過度使用性頭痛的選擇應(yīng)根據(jù)患者個體的情況調(diào)整，并可能受合并癥的影響。具體策略包括：

? 突然停藥，然后可以在間隔一段時間后考慮預(yù)防性治療；

? 突然停藥并立即開始預(yù)防性治療；

? 沒有停藥就開始預(yù)防性治療。

√ 考慮逐漸停止常規(guī)阿片類藥物的使用。

? 不應(yīng)常規(guī)使用潑尼松龍治療過度用藥的頭痛患者。

√ 在開始急性治療時，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)警告患者有發(fā)生藥物過度使用性頭痛的風(fēng)險。

醫(yī)脈通編譯自：Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pharmacological management of migraine - A national clinical guideline. First published February 2018.