圖1  基于世界衛(wèi)生組織《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》的PD康復(fù)流程圖

運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

軀體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練方法

放松訓(xùn)練：常用深呼吸法和想象放松法。進(jìn)行有節(jié)奏的軀干旋轉(zhuǎn)和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練：進(jìn)行軀干與四肢各個(gè)關(guān)節(jié)全范圍的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，重點(diǎn)是屈曲肌群的牽伸和胸廓的擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)。要注意避免過度牽拉及疼痛。

肌力訓(xùn)練：重點(diǎn)訓(xùn)練核心肌群及四肢近端肌群?？衫檬址ê推餍颠M(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練。

姿勢(shì)訓(xùn)練：重點(diǎn)為軀干屈曲姿勢(shì)的矯正，如借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行抗重力伸展訓(xùn)練。

平衡訓(xùn)練：包括坐位和立位下三級(jí)平衡（一級(jí)靜態(tài)、二級(jí)自動(dòng)態(tài)和三級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡）訓(xùn)練，可通過重心的高低、支撐面的大小和睜閉眼等調(diào)整訓(xùn)練難度；也可以借助平衡板、平衡墊和平衡儀進(jìn)行訓(xùn)練。

步態(tài)訓(xùn)練：重點(diǎn)在于矯正軀干前傾姿勢(shì)，改善由于追趕身體重心所致的慌張步態(tài)。建議患者行走時(shí)抬頭挺胸，足跟先著地，可借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行原地高抬腿踏步和雙上肢擺臂訓(xùn)練，改善上下肢協(xié)調(diào)性?？赏ㄟ^增大步幅、增快步速、跨越障礙物、繞障礙行走和變換行走方向等方法調(diào)整步行訓(xùn)練難度。

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括床上翻身和平移、床邊坐起、坐位起立和床椅轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練。晚期患者應(yīng)在床上定時(shí)翻身，可進(jìn)行床椅間體位變換訓(xùn)練。

手功能活動(dòng)訓(xùn)練：重點(diǎn)進(jìn)行夠取、抓握和操控物體訓(xùn)練，提高活動(dòng)的速度、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。如用不同大小、形狀、重量和材質(zhì)的杯子（紙杯和玻璃杯等）喝水，使用各種餐具和扣紐扣等。

雙重任務(wù)訓(xùn)練：通常為步行的同時(shí)進(jìn)行另一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知任務(wù)訓(xùn)練，如行走時(shí)舉著一個(gè)盛滿水的杯子（步行與攜帶雙重任務(wù)），或邊走邊說出以“發(fā)”字開頭的詞語(yǔ)（行走與言語(yǔ)流暢性雙重任務(wù)）。

運(yùn)動(dòng)策略：包括心理提示、外部提示和認(rèn)知運(yùn)動(dòng)三種策略，訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)調(diào)任務(wù)特異性，最適合在PD患者活動(dòng)受限的場(chǎng)合進(jìn)行訓(xùn)練，最好是在該場(chǎng)合，或盡可能模仿該場(chǎng)合。

心理提示策略訓(xùn)練要求將注意力有意識(shí)地集中于當(dāng)前任務(wù)，以改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。如要求患者學(xué)會(huì)步行時(shí)要想著邁大步，轉(zhuǎn)彎時(shí)要轉(zhuǎn)大彎，寫作時(shí)寫大字。

外部提示策略訓(xùn)練利用視覺、聽覺、本體覺或觸覺等外部提示，可幫助患者啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)或促使運(yùn)動(dòng)繼續(xù)進(jìn)行，有助于改善起步困難和凍結(jié)步態(tài)。聽覺提示可以是節(jié)奏感強(qiáng)的進(jìn)行曲、節(jié)拍器或口令等；視覺提示主要為類似斑馬線的線條、人行道的瓷磚或地板圖案等；本體覺提示通常為振動(dòng)腕帶的有節(jié)奏振動(dòng)。

認(rèn)知運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練，又稱復(fù)雜運(yùn)動(dòng)序列訓(xùn)練，是指通過將復(fù)雜運(yùn)動(dòng)分解成多個(gè)簡(jiǎn)單步驟，讓患者集中注意力按順序逐步完成這些動(dòng)作，以改善復(fù)雜動(dòng)作的執(zhí)行困難，尤其是轉(zhuǎn)移能力。通過指導(dǎo)和示范進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者在開始運(yùn)動(dòng)或完成任務(wù)前，通過運(yùn)動(dòng)想象和內(nèi)心演練來預(yù)演這些步驟。

言語(yǔ)功能訓(xùn)練

重點(diǎn)針對(duì)言語(yǔ)產(chǎn)出的呼吸系統(tǒng)（腹式和胸式呼吸）、發(fā)聲系統(tǒng)（聲帶和喉）和調(diào)音系統(tǒng)（唇、舌、齒、下頜和軟腭等）進(jìn)行訓(xùn)練，改善音強(qiáng)、音調(diào)和音質(zhì)，以改善言語(yǔ)清晰度。

呼吸訓(xùn)練：采用呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)腹式呼吸（膈?。┘靶厥胶粑ɡ唛g?。┑幕顒?dòng)范圍等。如反復(fù)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以增大胸廓擴(kuò)展度；通過增加肺活量提高音量；通過延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加言語(yǔ)長(zhǎng)度等。

發(fā)聲訓(xùn)練：勵(lì)-協(xié)夫曼語(yǔ)音治療（LSVT）被認(rèn)為是針對(duì)PD特異且有效的語(yǔ)音治療技術(shù)。通過對(duì)聲帶和喉部的控制訓(xùn)練，及延長(zhǎng)元音最大持續(xù)發(fā)聲時(shí)間訓(xùn)練，改善音強(qiáng)、音調(diào)和音質(zhì)。

調(diào)音訓(xùn)練：重點(diǎn)進(jìn)行口顏面肌肉（如唇、舌）等調(diào)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以改善僵硬程度，增加活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和發(fā)音清晰度。

吞咽功能康復(fù)：目的在于改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的速度和協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)吞咽器官的感知能力，以便安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，并改善流涎。

口腔期障礙主要進(jìn)行唇、舌和下頜的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。咽期障礙以發(fā)聲訓(xùn)練為主，通過強(qiáng)化聲帶閉鎖、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，改善呼吸控制，從而實(shí)現(xiàn)聲門上吞咽，改善咳嗽能力，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)偶有飲水嗆咳的輕度吞咽障礙患者，建議使用增稠劑等方法改變食物性狀，選擇不容易引起誤吸的質(zhì)地均勻的糊狀半流質(zhì)食物，或減少一口量。

對(duì)咀嚼時(shí)間過長(zhǎng)和/或食物留在口中不吞咽或吞咽啟動(dòng)緩慢的患者，提示按步驟有意識(shí)地吞咽，可通過連續(xù)多次努力吞咽，或嘗試吞咽時(shí)下頜回縮（點(diǎn)頭吞咽）以適當(dāng)代償，增加吞咽力度，以減少咽部食物殘留。

對(duì)流涎明顯的患者，提醒充分閉合口唇和增加吞咽唾液的頻率，重度流涎可采用唾液腺肉毒毒素注射方法。對(duì)吞咽障礙較重且有明顯誤吸風(fēng)險(xiǎn)或攝食不足的患者，應(yīng)盡早使用管飼，短期可以鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期建議經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。

非運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

認(rèn)知功能康復(fù)：認(rèn)知訓(xùn)練主要進(jìn)行注意、執(zhí)行和視空間等功能訓(xùn)練，將訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活工作任務(wù)相結(jié)合可更好促進(jìn)認(rèn)知功能改善。認(rèn)知刺激即讓患者參加一系列群體活動(dòng)和討論，可提高患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能有促進(jìn)作用，如騎腳踏車、跑步機(jī)和漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。將認(rèn)知訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，對(duì)認(rèn)知功能的改善作用更明顯。

情緒康復(fù)：常用認(rèn)知行為療法，通過改變思維/信念和行為來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的效果。其中合理情緒行為療法通過改變不合理的信念，達(dá)到改變和控制情緒及行為的效果。

睡眠康復(fù)：應(yīng)根據(jù)PD患者睡眠障礙的原因和類型進(jìn)行個(gè)體化治療。失眠常用的康復(fù)手段有刺激控制療法和睡眠限制療法。刺激控制療法以改善睡眠環(huán)境與睡意之間相互作用為主，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的作用，使患者易于入睡。睡眠限制療法旨在打破不良的睡眠習(xí)慣，減少床上非睡眠行為，引起輕度睡眠剝奪，重新建立床與睡眠的條件反射，提高睡眠效率。

疼痛康復(fù)：PD疼痛的形式多種多樣，以骨骼肌疼痛最常見，抑郁可誘發(fā)和加重帕金森病相關(guān)疼痛。除對(duì)因治療外，物理因子治療（如水療、溫?zé)岑煼ǎ?、中醫(yī)推拿、規(guī)律的體育鍛煉可緩解疼痛。如需要可聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥。

泌尿功能康復(fù)：尿失禁的主要康復(fù)方法包括盆底肌肉自主收縮訓(xùn)練或生物反饋訓(xùn)練，以增強(qiáng)盆底肌肉力量，提高控尿能力；進(jìn)行膀胱擴(kuò)張訓(xùn)練，盡量延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，使膀胱容量逐步擴(kuò)大；尿潴留時(shí)，建議定時(shí)定量飲水，或采取清潔間歇導(dǎo)尿。

直腸功能康復(fù)：主要進(jìn)行腹肌和盆底部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，逐步建立排便反射；或通過直腸刺激方法誘發(fā)直腸-肛門反射，促進(jìn)結(jié)腸，尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng)。

體位性低血壓康復(fù)：主要為身體抗壓動(dòng)作訓(xùn)練，包括交叉腿部動(dòng)作、下蹲位、身體向前彎曲等動(dòng)作訓(xùn)練；可使用束腹帶和穿壓力襪等；在休息或睡眠時(shí)床頭抬高30～40°等方法。

疲勞康復(fù)：鍛煉如運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可以改善疲勞，休息并不一定對(duì)疲勞有緩解作用。適宜的溫度可以減輕PD患者的疲勞，但存在個(gè)體差異。

綜合康復(fù)管理

健康宣教：通過對(duì)PD患者提供具體、科學(xué)和實(shí)用的健康教育指導(dǎo)，可以明顯改善PD患者的生活質(zhì)量，使患者以積極健康的心態(tài)主動(dòng)配合治療，減少失控行為的發(fā)生。

倡導(dǎo)積極的生活方式：應(yīng)根據(jù)患者的功能障礙程度和運(yùn)動(dòng)喜好，制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃，使其參加自己喜歡的體育運(yùn)動(dòng)，可明顯提高運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，改善情緒和睡眠質(zhì)量，改善生活質(zhì)量和社會(huì)交往能力。

緩解緊張和時(shí)間壓力：通過壓力管理、學(xué)習(xí)放松技巧和時(shí)間管理的原則，在計(jì)劃和組織活動(dòng)時(shí)減少時(shí)間壓力，指導(dǎo)PD患者以一種輕松的方式進(jìn)行活動(dòng)。

優(yōu)化日?；顒?dòng)：選擇的活動(dòng)應(yīng)與患者的興趣和動(dòng)機(jī)相匹配，與患者的功能和體能水平相適應(yīng)。確定活動(dòng)的優(yōu)先次序，制定結(jié)構(gòu)化的日或周活動(dòng)計(jì)劃，這個(gè)計(jì)劃可起到外部指導(dǎo)和提示作用。

家居環(huán)境改造及輔助器具使用：使用輔助器具、適應(yīng)性工具和環(huán)境改造可以彌補(bǔ)患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)方面的困難，減少跌倒次數(shù)，提高完成各種操作和任務(wù)的質(zhì)量，使家庭生活更獨(dú)立、更安全，也可以減輕照料者的負(fù)擔(dān)，使護(hù)理工作變得省力。如重新安排房間里的家具，創(chuàng)建一個(gè)暢通無阻的行走和轉(zhuǎn)彎路線；或提高床/椅/沙發(fā)的高度，墊高馬桶，方便患者轉(zhuǎn)移。

晚期康復(fù)護(hù)理：PD晚期患者的治療目標(biāo)是保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥及廢用綜合征，盡量提高生活質(zhì)量。鍛煉和運(yùn)動(dòng)策略可能仍然有效，應(yīng)積極支持鍛煉，以盡量避免體能進(jìn)一步降低；在床或輪椅上保持正確的身體姿勢(shì)，盡可能離床坐輪椅或椅子。

PD患者康復(fù)的注意事項(xiàng)

患者應(yīng)在一天狀態(tài)較好的時(shí)期（“開”期）鍛煉體能和學(xué)習(xí)新的運(yùn)動(dòng)技能；在功能受限的時(shí)間和環(huán)境中（如“關(guān)”期，或家里），在保證安全的前提下，運(yùn)用和實(shí)踐已掌握的運(yùn)動(dòng)策略和技能改善活動(dòng)受限。

康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循個(gè)體化和針對(duì)性原則，給予適當(dāng)強(qiáng)度訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30～60 min為宜，每天1～2次，每周5次以上。運(yùn)動(dòng)中感到疲勞和出汗可能是正?，F(xiàn)象，但如果發(fā)生以下情況要停止訓(xùn)練并及時(shí)就醫(yī)：惡心、胸悶、胸痛，呼吸急促（如每分鐘超過40次），頭暈或眩暈，心動(dòng)過速，疼痛，冷汗或嚴(yán)重疲勞感等。

來源：帕金森病康復(fù)中國(guó)專家共識(shí). 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐. 2018, 24: 1-8.