OSA的診斷和鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足下述（A+B）或C。

A：出現(xiàn)以下至少1項：（1）患者主訴困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠；（2）因憋氣或喘息從睡眠中醒來；（3）同寢室或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；（4）已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動或2型糖尿病。

B：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）或者睡眠中心外睡眠監(jiān)測（OCST）證實(shí)監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件≥5次／h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒（RERAs）。

C：PSG或者OCST證實(shí)監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件≥15次／h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs。

[推薦意見]

（1）推薦采用Epworth思睡評分（ESS）輔助評估日間思睡程度[1C]。

（2）病因及并發(fā)癥的評估應(yīng)包括：①是否存在相關(guān)疾病，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等[1B]；②有無并發(fā)癥和合并癥，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細(xì)胞增多癥等[1B]；③有無合并其他睡眠疾病[1C]。

鑒別診斷

（1）單純鼾癥：夜間有不同程度打鼾，但無日間癥狀，PSG提示呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）<5次／h；由于OCST不能準(zhǔn)確判讀伴覺醒的低通氣或RERAS，不建議應(yīng)用OCST鑒別單純鼾癥。

（2）中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）：患者PSG或OCST以中樞性事件為主，診斷標(biāo)準(zhǔn)為中樞性呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次／h，其中中樞性呼吸事件占所有呼吸事件的50％以上。

（3）肥胖低通氣綜合征：肥胖（BMI>30kg/m2）且清醒時動脈血CO2分（PaCO2）>45mmHg （1mmHg=0.133kPa），可出現(xiàn)明顯日間思睡，而打鼾可能不作為基本特征，此類患者多可合并OSA。

（4）睡眠相關(guān)肺泡低通氣：患者PSG或OCST顯示反復(fù)SaO2下降，但無明確氣流阻塞，證實(shí)存在夜間高碳酸血癥（PaCO2>55mmHg持續(xù)10min以上，或較清醒平臥位上升10mmHg且>50mmHg）可診斷。需要注意，如果睡眠期存在明確呼吸暫?；虻屯?，則應(yīng)診斷OSA或在OSA基礎(chǔ)上增加睡眠相關(guān)肺泡低通氣的診斷。

（5）發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)為難以克制的日間思睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）顯示快速眼動（REM）睡眠期起始的異常睡眠和平均入睡潛伏期＜8 min。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與OSA合并的可能性，避免漏診。

（6）不寧腿綜合征和周期性腿動：不寧腿綜合征患者有日間困倦、晚間難以控制的腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴(yán)重，活動時緩解，夜間入睡前加重。周期性腿動在入睡后出現(xiàn)，PSG監(jiān)測具有典型特征，但應(yīng)與睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動鑒別。后者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后?？上?。通過詳細(xì)向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測結(jié)果可鑒別。

（7）驚恐發(fā)作：夜間驚恐發(fā)作是睡眠中的喘氣與窒息的癥狀，與OSA憋氣癥狀類似。然而，夜間驚恐發(fā)作患者夜間PSG監(jiān)測不顯示OSA特征性的低通氣或低SaO2模式。驚恐發(fā)作的頻率較低，伴有強(qiáng)烈的自主覺醒，無過度困倦，OSA患者通常無驚恐發(fā)作病史。

（8）藥物或其他物質(zhì)所致的失眠或思睡：物質(zhì)使用和物質(zhì)戒斷（包括藥物）可產(chǎn)生失眠或思睡。詳細(xì)的病史通常足以確認(rèn)相關(guān)的物質(zhì)／藥物，隨診可顯示物質(zhì)／藥物停用后睡眠紊亂的改善。使用藥物的患者，如果有與OSA一致的癥狀和體征，應(yīng)給予診斷。

多學(xué)科治療推薦意見

一般治療推薦意見

（1）推薦對所有超重患者（BMI≥23 kg/m2）應(yīng)鼓勵其減重；肥胖患者根據(jù)不同病情，減重方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療[1B]；

（2）推薦OSA患者戒煙[1B]、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物[2D]；

（3）建議體位治療，包括側(cè)臥位睡眠、適當(dāng)抬高床頭[2C]；

（4）建議避免日間過度勞累，避免睡眠剝奪[2B]。

無創(chuàng)氣道正壓通氣（NPPV）治療推薦意見

（1）NPPV下作模式的選擇：

①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）為一線治療手段，包括合并心功能不全者[1A]；

②自動持續(xù)氣道正壓通氣（APAP）適用于CPAP不耐受者、飲酒后OSA、體位及睡眠時相相關(guān)OSA、體質(zhì)量增減顯著的患者等[1B]；③雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）適用于CPAP治療壓力超過15cmH2O （1cmH2O=0.098kPa）、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通氣疾病，如慢阻肺、神經(jīng)肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征[1B]。

（2）壓力滴定：

①PSG下整夜人工壓力滴定為金標(biāo)準(zhǔn)，可選用CPAP或BiPAP進(jìn)行[1A]；

②APAP和人工CPAP滴定對于無合并癥的中重度OSA中的應(yīng)用價值相同[1A]。

氧療推薦意見

（1）CPAP治療消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有較大波動，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%，可輔以氧療[2B]；

（2）對于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌肉疾患的OSA患者，首先需給予有效的治療模式如BiPAP，解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣，可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以氧療[2B]。

口腔矯治器治療推薦意見

（1）口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度患者的一線治療方法[1A]，可與手術(shù)或NPPV聯(lián)合應(yīng)用治療重度OSA[1A]；

（2）口腔矯治器治療時，需根據(jù)患者具體情況選擇或定制[2C]；

（3）建議口腔矯治器治療前后均進(jìn)行PSG監(jiān)測[2C]；

（4）建議頭顱定位側(cè)位片和曲面斷層片為常規(guī)影像學(xué)檢查[2B]；

（5）口腔矯治器為長期醫(yī)療過程，推薦制定長期復(fù)診方案[1B]。

外科治療推薦意見

? 鼻腔手術(shù)

（1）單獨(dú)鼻腔手術(shù)并不能有效降低AHI，故不推薦作為OSA的一線治療[1B]；

（2）鼻腔手術(shù)有助于降低鼻腔阻力從而提高CPAP治療依從性，但需注意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性，推薦術(shù)后再次行壓力滴定調(diào)整相關(guān)參數(shù)后繼續(xù)CPAP治療[1C]。

? 扁桃體及腺樣體切除術(shù)

（1）推薦術(shù)前AHI<30次／h的扁桃體肥大患者行單純扁桃體切除術(shù)[1B]；

（2）建議對患者進(jìn)行鼻咽喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腺樣體明顯肥大時，建議同期行腺樣體切除手術(shù)[2C]。

? 懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）

（1）推薦用于治療非嚴(yán)重肥胖的中度或輕度OSA患者以及扁桃體Ⅱ度及以上肥大的重度OSA患者[1B]；

（2）推薦同時進(jìn)行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)[1B]；

（3）建議術(shù)前系統(tǒng)評估患者上氣道形態(tài)，可采用Friedman分型系統(tǒng)以及TCM手術(shù)療效評分預(yù)測系統(tǒng)預(yù)估手術(shù)療效[2B]；

（4）推薦制定長期復(fù)診方案，術(shù)后跟蹤隨訪PSG[1C]。

? 軟腭植入術(shù)

（1）可用于治療BMI<32kg/m2且沒有任何其他解剖部位狹窄及OSA手術(shù)治療史的輕中度患者[2C]。

? 舌根及舌骨手術(shù)

（1）舌根及舌骨手術(shù)推薦用于治療輕度至中度存在舌根平面狹窄的OSA患者[1B]。

（2）舌根及舌骨手術(shù)與其他外科手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，即多層面手術(shù)，可提高手術(shù)療效[2B]。

? 舌下神經(jīng)刺激治療

（1）推薦用于治療中度至重度OSA患者，或CPAP無效及不耐受患者[1B]。

? 牽引成骨術(shù)

（1）推薦用于顱頜骨畸形且需要大幅度成骨的成年嚴(yán)重OSA患者[1A]。

? 單頜手術(shù)

（1）對于小頜畸形、上或下頜后縮所繼發(fā)的OSA患者行單頜手術(shù)治[1A]；

（2）推薦單頜手術(shù)與正畸聯(lián)合治療[1A]。

? 雙頜前移術(shù)

（1）推薦雙頜前移術(shù)作為嚴(yán)重頜骨畸形OSA、各種OSA手術(shù)失敗和肥胖重度OSA患者治療措施[1A]；

（2）建議AHI>70次／h或BMI32～40kg/m2患者可行雙頜同期前牽引術(shù)治療[2C]。

? 減重代謝手術(shù)（BMS）

（1）由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通氣綜合征，可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推薦腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（LSG）或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（LRYGB）[1B]。

（2）推薦制定長期復(fù)診方案，術(shù)后跟蹤隨訪PSG以評估手術(shù)療效[1C]

? 氣管切開術(shù)

（1）氣管切開術(shù)可單獨(dú)作為重度OSA的治療方式，但由于可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作[1A]。

圖1 OSA多學(xué)科聯(lián)合治療路徑圖

注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暫停；NPPV：無創(chuàng)氣道正壓通氣；PSG：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測；OCST：睡眠中心外睡眠檢測；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)

以上內(nèi)容摘自：中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018.98(24):1092-1014.