中國高血壓聯(lián)盟舉辦了長達一個多小時的指南發(fā)布會的直播，我國有近5000名醫(yī)生在線觀看。

發(fā)布會主席之一、倫敦大學的Bryan Williams教授說：“該指南是歐洲最重要的指南之一，因為高血壓影響了超過25%的成年人。指南的重點是改善高血壓的治療和接受治療患者的血壓控制，目前的治療效果未達預期?！?/span>

另一位主席是來自意大利米蘭Bicocca大學的Giuseppe Mancia教授，也是指南修訂委員會主席，他指出：“2018 ESC/ESH指南對如何優(yōu)化高血壓的治療提出了新的建議，藥物治療擴展到追加的患者群（additional groups of patients）。此外，降壓治療的血壓目標值要低于以往?！?/span>

不像美國指南修訂的大起大落，新的歐洲指南保持了很好的連續(xù)性，儼如一部邏輯性很強的嚴謹?shù)慕炭茣坏薷暮驮鲅a之處之多，還是超出了一些人的預料。

指南堅持的重要部分

1.高血壓的定義和分級

新指南依舊沿用了140/90 mmHg的定義。盡管定義采用診室血壓測量標準，但新指南同樣將24小時平均血壓≥130/80 mmHg、白天血壓≥135/85 mmHg、夜間血壓≥120/70 mmHg和家庭血壓≥135/85 mmHg列為高血壓的定義。

新指南仍將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值和1-3級高血壓。歐洲和我國的1-3級高血壓的劃分不是像美國新指南那樣只分為2級，更符合實際情況，便于臨床醫(yī)生操作。

2.高血壓危險分層

新指南依據(jù)SCORE評分系統(tǒng)仍將高血壓患者的心血管病危險，分為低危、中危、高危和很高危（I，B）。其中很高危（10年SCORE危險評分≥10%）人群包括糖尿病伴靶器官損害和嚴重的慢性腎臟?。–KD）患者。

我國在制定新指南時，曾經(jīng)考慮過某些專家提出的因部分醫(yī)生對四個危險分層不易掌握、要求給予簡化的意見。但出于慎重態(tài)度，中國高血壓聯(lián)盟組織了有針對性的危險分層的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，屬于高危和很高危這兩類患者，在3年左右的隨訪期間發(fā)生的心血管事件是有明顯差異的。故我國新的高血壓指南也將堅持心血管病危險的四個分層。

我國危險分層的方法和標準與歐洲不一樣。心血管危險分層能否制定具體定量的評分標準呢？是今后尚需解決的問題。

新指南增加了一些新的危險因素，包括尿酸、心率（＞80次/分）、早發(fā)更年期、心理因素和社會經(jīng)濟因素。對于靶器官損害分為基本檢查和進一步檢查（包括認知功能評估和腦部的影像學檢查）。

3.器械治療高血壓

目前有多種器械可用于高血壓的治療，新指南對其中的大多數(shù)持否定態(tài)度，但對于RDN手術做出了較為積極的評價，但和上版指南一樣，不推薦將其作為常規(guī)治療措施。

指南修改的重要部分

1.高血壓的篩查和診斷流程

所有的成年人都要篩查高血壓（I，B），血壓偏高者篩查更要頻繁一些。具體為：理想血壓（< 120/80 mmHg）至少每5年測量一次；正常血壓（120-129/ 80-84 mmHg）至少每3年測量一次；高正常血壓（130-139/ 85-89 mmHg）至少每年測量一次，如有靶器官損害者需進一步檢查是否存在隱匿性高血壓。

診斷流程：

其中診室血壓的測量，要求每次就診時測量3遍，每遍間隔1-2分鐘；并強調(diào)只有在安靜的和不受干擾的環(huán)境下的血壓測量才有臨床價值。無論是美國還是歐洲的新指南，都十分強調(diào)診室血壓的規(guī)范化測量。我們不禁為國內(nèi)人滿為患的三甲醫(yī)院門診的診室血壓測量現(xiàn)狀而擔憂，更為僅靠一次橫斷面的流行病學調(diào)查的血壓測量質(zhì)量擔憂。

新指南明顯提高了診室外血壓測量的地位。如上所述，新指南的高血壓定義和高血壓診斷流程，均將診室外血壓測量值納入其中。美國新指南也持近似的立場：即推薦診室外血壓測量用于確認高血壓的診斷和降壓藥物滴定（在治療方案改變前和就診前一周內(nèi)，通過兩周血壓測定獲得每周的血壓讀數(shù)）。

反觀我國的許多醫(yī)生和部分專家，總認為高血壓的診斷只能取決于診室血壓測量，而將診室外的血壓測量僅僅看作是一種補充和參考，有的甚至只相信自己測量的結(jié)果，這樣不利于識別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。

此外，西班牙的研究表明，與單純采用診室血壓管理（靶標≤140/90 mmHg）的患者比較，ABPM顯著增加高血壓得到控制的比例（≤130/80 mmHg，80%對50%）。由于白大衣效應的存在，診室血壓低估高血壓控制情況將會造成大量醫(yī)療資源浪費，也不利于患者的健康。

2.何時啟動降壓藥物治療

雖然新指南未修改高血壓的定義，但在高血壓的治療方面表現(xiàn)得十分積極。例如，主張對合并冠心病的正常高值（130/85 mmHg）的患者，可以考慮在改善生活方式的基礎上進行降壓藥物治療。低-中危的1級中青年高血壓患者，如果生活方式調(diào)整3-6個月后血壓不達標，即刻啟動藥物治療。

新指南降低了老年患者啟動降壓治療的閾值，重點考慮生物學年齡而非實際年齡（實際上老年患者的虛弱指數(shù)和能否耐受十分重要）。例如，對于健壯的65-80歲的1級高血壓的老年患者可予藥物治療，而上一版指南并不推薦。

3.血壓控制目標

美國新指南普遍推薦的降壓目標值只有一個，130/80 mmHg既是啟動降壓治療的“起跑線”，也是判斷是否達標的“終點線”，好處是可以簡化治療決策。雖然我們很欣賞這一理念，但在降壓目標值上的一刀切（one-size-fits-all）顯然是有問題的。

推薦30歲和80歲的人具有相同的血壓目標值，對于許多人來說要去實現(xiàn)它不太可能。歐洲的新指南制定的降壓目標值做到了相應的精準化，簡直是和美國新指南對著干！

雖然降壓目標值的調(diào)低有助于患者的獲益，但可能會增加不良反應和治療中斷的發(fā)生率，而在歐洲還有50%以上的接受治療患者的血壓仍＞140/90 mmHg，將血壓降至130/80 mmHg以下在老年、糖尿病、冠心病和CKD患者中獲益的證據(jù)并不十分充分。

為此，歐洲新指南提出初始的血壓控制目標。例如，在不考慮心血管風險水平的情況下，將一般高血壓患者的初始血壓控制目標為＜140/90 mmHg；老年人的目標為140-150/90 mmHg，所有患者的舒張壓可以降到80 mmHg以下。出于額外考慮，＜65歲患者的血壓可以進一步降至120-＜130 mmHg（I，A）。

長期以來，我們不明確將血壓降低至某個目標值以下，這個“以下”的血壓值可以允許多少？新指南提出了“靶目標血壓范圍（target BP ranges）”這樣一個指標。

部分高血壓亞組的SBP目標值如下：

＞65歲患者的血壓可以降至130至＜140 mmHg（I，A，但需密切監(jiān)測不良反應）；

糖尿病患者130 mmHg或以下（如果能夠耐受）（I，A）；

冠心病患者130 mmHg或以下（I，A）；

CKD患者降至130至＜140 mmHg（I，A）；

腦卒中或TIA患者降至120-＜130 mmHg（IIa，B）。

4.特別重視藥物聯(lián)合（單片復方制劑）

與以往的指南不同，歐洲新指南提倡大多數(shù)患者初始治療應使用藥物聯(lián)合。以往的指南對于1級高血壓通常推薦單藥治療，無效才聯(lián)合用藥（2017年加拿大指南推薦對于單純舒張期高血壓起始就聯(lián)合用藥）。

初始聯(lián)合用藥首選RAS抑制劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯(lián)合。兩種藥物聯(lián)合治療后血壓不能達標者，推薦三藥聯(lián)合方案，即RAS抑制劑+CCB+利尿劑。

以往的指南在藥物聯(lián)合使用時，將自由（處方）聯(lián)合和單片復方制（SPC）置于同樣的地位。許多醫(yī)生和部分專家往往說起SPC好處多、很重要，但做起來就不那么重要。歐洲新指南明確提出在藥物聯(lián)合方面，優(yōu)選SPC（是大多數(shù)患者聯(lián)合用藥的選擇），以改善患者依從性，提高血壓控制率。

近十年來，與單藥治療或傳統(tǒng)的階梯治療、序貫治療等相比，兩種或以上降壓藥物組成的SPC可更有效地控制血壓。不少降壓達標率顯著提升的成功經(jīng)驗顯示，增加SPC使用率是提高血壓達標率的主要途徑之一。我國醫(yī)生對于SPC的使用必需引起足夠的重視。

ACEI、ARB、β阻滯劑、CCB和利尿劑（噻嗪類利尿劑和噻嗪樣利尿劑）均應作為高血壓治療的基礎用藥。但從上述內(nèi)容可以看出，β阻滯劑的治療地位的降低，已是不爭的事實。

在指南發(fā)布會上，還介紹了有關生活方式改變、特殊人群的高血壓治療、患者隨訪的內(nèi)容，還有面臨的挑戰(zhàn)以及未來的研究方向（列舉了幾十個之多）。

新指南的內(nèi)容極為豐富，尚未公布的新增內(nèi)容還有：繼發(fā)性高血壓的篩查、高血壓急癥的處理、腦卒中急性期血壓管理進展、婦女和孕婦的血壓管理進展、不同種族的高血壓以及海拔高度與血壓。

新的歐洲指南簡直就是一本高血壓的百科全書。除上述之外，還涉及了高血壓與慢性阻塞性肺病、高血壓與心房顫動及其它心律失常、高血壓患者口服抗凝劑的應用、高血壓與性功能障礙、高血壓與抗癌治療、降糖藥物與血壓等等。

相信新的歐洲指南的發(fā)表，對我國高血壓防治事業(yè)的發(fā)展，將起到良好的推動作用。