一、改善預(yù)后的藥物

1.抗血小板治療

若無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。

接受PCI的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月；氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據(jù)者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。

2.ACEI和ARB

絕大多數(shù)慢性冠心病患者都能夠得益于ACEI的長期治療，但得益程度與患者的危險程度有關(guān)。對于無癥狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療獲益更多。

因此建議，若無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長期服用ACEI作為二級預(yù)防。具有適應(yīng)證但不能耐受ACEI治療的患者，可服用ARB類藥物。

3.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑同時兼有抗缺血及改善預(yù)后的雙重作用。盡管目前，對于無心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應(yīng)用的推薦趨于保守。但仍建議若無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級預(yù)防。

ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評估，盡量應(yīng)用β受體阻滯劑，以改善預(yù)后，并根據(jù)患者耐受情況確定個體化的治療劑量。

推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥后患者出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動過緩（心率<50次/min），應(yīng)減量或暫停用藥，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險。

4.他汀類藥物

除有效降低TC及LDL-C水平，他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等作用。如無禁忌證，長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）是合理的。

二、抗心肌缺血的藥物

1.硝酸酯類

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。硝酸酯類藥與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反應(yīng)。

2. β受體阻滯劑

如前所述。

3. CCB

對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥物。地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。

β受體阻滯劑和長效CCB聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。兩種藥物聯(lián)和應(yīng)用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯。對老年人、已有心動過緩或左心室功能不良的患者應(yīng)避免合用。

4.其他治療藥物

曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用，也可作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療。尼可地爾可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，長期治療可改善心絞痛癥狀。

本文摘編自：中國心血管病預(yù)防指南（2017）寫作組, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心血管病預(yù)防指南（2017）.中華心血管病雜志. 2018, 46(1): 10-25.