一、如何確定容量管理目標？

急性失代償性心衰的主要治療目標是有效糾正容量超負荷，慢性心衰則是長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。

1．急性心衰容量控制目標

（1）將患者目前的體質量與干體質量做比較，將其差值作為減容目標。干體質量即出現淤血癥狀和體征前的體質量。

（2）可通過尿量或液體平衡作為治療目標：①如果評估容量負荷重，每日尿量目標可為3 000～5 000 ml，直至達到最佳容量狀態(tài)；②保持每天出入量負平衡約500 ml，體質量下降0.5 kg，嚴重肺水腫者負平衡為1 000～2 000 ml/d，甚至可達3 000～5 000 ml/d。3～5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少液體負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

2．慢性心衰容量控制目標

慢性心衰容量控制目標以不出現短期內體質量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準。

二、容量管理的四大措施

1．生活方式管理要點

體質量持續(xù)增加（如3日增加2 kg），提示有容量超負荷的情況。

慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5～2 L/d，也可根據體質量設定液體攝入量，體質量<85 kg患者每日攝入液體量為30 ml/kg，體質量>85 kg患者每日攝入液體量為35 ml/kg。

急性心衰患者液體攝入量，更應嚴格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）時，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內，不要超過2 000 ml。

避免過量攝入鈉（<6 g/d），心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當給予補鉀治療，維持電解質平衡。

2．用好四類利尿劑

慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。

（1）襻利尿劑

常用襻利尿劑有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多數心衰患者的首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。襻利尿劑的劑量與效應呈線性關系，劑量越大，利尿作用越強，嚴重腎功能受損患者（估測的腎小球濾過率<15 ml·min-1·1.73m-2）需要增大劑量。

表1 常用口服襻利尿劑

呋塞米口服劑型生物利用度個體間差異很大（10%～90%），腸道淤血時吸收差。無嚴重腎功能受損時，靜脈呋塞米利尿作用相當于口服劑型的2倍（即靜脈呋塞米10 mg＝口服呋塞米20 mg）。液體潴留明顯時，靜脈劑型作用更強?？诜济浪岷屯欣咨锢枚容^高（80%～100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。布美他尼耳毒性及腎毒性較其他兩種為重。

長期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應用呋塞米，劑量應大于平時每日劑量（推薦劑量為平時日劑量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全的患者，首次可先靜脈注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，根據尿量再決定利尿劑劑量的增減。

中、重度心衰合并利尿劑抵抗的患者大劑量使用利尿劑時，可選擇持續(xù)靜脈泵入方式。呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1～0.75mg·kg-1·h-1；托拉塞米可等劑量換算。

（2）噻嗪類利尿劑

噻嗪類利尿劑作用強度中等，常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等。適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者。氫氯噻嗪起始劑量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根據血壓、尿量增加至50 mg，2次/d，此時達到最大藥物效應。腎功能中度損害時（肌酐清除率<30 ml/min時）噻嗪類利尿劑失效。

（3）保鉀利尿劑

保鉀利尿劑作用強度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑（螺內酯和依普利酮）和鈉通道阻滯劑（氨苯蝶啶和阿米洛利）。

臨床上主要應用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構，如螺內酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要達到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100 mg螺內酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯合使用。

（4）血管加壓素V2受體拮抗劑

目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者?？膳c襻利尿劑合用，有協同利尿效果。部分患者用藥后1～2d即可見到明顯利尿效果；建議起始劑量為7.5～15.0 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。短期可使用7～14d。7.5 mg托伐普坦排尿能力與40 mg靜脈呋塞米相當?？诳屎透哜c血癥是常見的不良反應，使用過程中注意監(jiān)測血鈉水平。

表2 其他常用口服利尿劑及其劑量

3．其他藥物治療

（1）多巴胺

小到中等劑量（2～5 μg·kg－1·min－1）多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴張，增加腎臟血流量，提高腎小球濾過率的作用。部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機對照研究中獲得證實，可能與多巴胺血藥濃度的個體間差異有關。心衰越重患者對多巴胺反應性越低，需應用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。

（2）血管擴張劑

血壓正常的心衰患者，靜脈應用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑也可增加腎臟血流量，具有增強利尿的作用，但此用法的循證醫(yī)學證據尚不足。

（3）重組人腦鈉肽

重組人腦鈉肽不僅增強尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴張動、靜脈血管，而且能改善腎血流動力學，具有加強利尿的作用。

常規(guī)利尿劑效果不佳者，建議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可與襻利尿劑或托伐普坦聯合應用。

對于急性失代償性心衰患者，首先按1.5～2.0 μg/kg給予緩慢靜脈推注（推注時間最好>1 min），之后按0.0075～0.0100 μg·kg－1·min－1劑量靜脈滴注。血壓偏低時不給予負荷量；最大維持量可以達到0.015～0.030 μg·kg－1·min－1；連續(xù)用藥視情況可達5～7 d，注意監(jiān)測血壓，根據血壓調整藥物劑量。

4．血液超濾治療

（1）適應證和禁忌證

根據已有的循證醫(yī)學證據，目前中國、歐洲指南和本"專家建議"均推薦血液超濾用于有明顯的容量超負荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。ACC/AHA指南則較積極推薦超濾治療，不強調利尿劑抵抗，認為有明顯液體潴留也是超濾指征。

體外超濾治療禁忌證：

?肌酐≥265.8 μmol/L（3 mg/dl）

?收縮壓≤90 mmHg且有末梢循環(huán)不良

?嚴重凝血功能障礙

?嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄

?需要透析或血液濾過治療者

?全身性感染

（2）臨床應用

臨床上可根據患者的實際液體負荷狀態(tài)，決定脫水速度和脫水總量。通常開始治療時血泵流量一般設為20～30 ml/min，流量越大心臟負荷越重，不宜超過50 ml/min。超濾速度設為200～300 ml/h，最大不超過500 ml/h（即血漿再充盈率），根據患者的治療反應和生命體征適當調整。通常建議24 h內超濾總量不宜超過5 000 ml，但是若患者血流動力學穩(wěn)定，則可根據實際病情增加超濾的液體量。

超濾治療期間一般不同時使用襻利尿劑，結束后可根據臨床情況選擇利尿劑的種類和劑量。治療期間若血壓進行性下降，收縮壓低于90 mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，應降低超濾速度或停止超濾治療。超濾治療終點要根據液體負荷狀態(tài)、淤血癥狀和體征、體質量變化、中心靜脈壓、紅細胞壓積、腎功能指標等確定。

特別指出，心衰專用超濾設備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產物，也不能糾正高血鉀等嚴重電解質紊亂。血肌酐中度升高但未達到透析指征的患者，謹慎選用超濾治療，超濾速度控制在200 ml/h以內，超濾總量不宜超過1 500 ml，并密切監(jiān)測血肌酐變化。

如合并以下任何一種情況時，應進行血液透析治療：液體復蘇后仍然少尿，嚴重高鉀血癥（K＋>6.5 mmol/L），嚴重酸中毒（pH<7.2），血尿素氮>25 mmol/L （150 mg/dl），血肌酐>300 mmol/L （>3.4 mg/dl）。

三、如何處理利尿劑抵抗？

利尿劑抵抗即存在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5～1.0 ml·kg－1·h－1；或滿足如下標準：

?盡管使用了大劑量利尿劑（靜脈應用呋塞米≥80 mg/d）仍持續(xù)存在淤血；

?尿鈉量/腎小球濾過鈉量<0.2%；

?每天口服呋塞米320 mg，但72 h內尿鈉排泄量<90 mmol。

1．糾正可能影響利尿劑反應性的臨床因素

?鈉攝入過多者適當限制鈉攝入

?避免應用非甾體類抗炎藥物

?糾正低鈉血癥、低蛋白血癥：低鈉血癥者輸注高滲鹽水提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓

?低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓，都應在糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應性

2．采用綜合性容量管理手段

首先增加襻利尿劑劑量，其次將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類。

聯合應用不同種類的利尿劑：襻利尿劑聯合作用于遠端腎小管或近端腎小管的利尿劑可產生相加或協同作用。呋塞米可聯合雙氫克尿噻（25～100 mg/d）、氯噻酮（ 500～1 000 mg/d）、美托拉宗（2.5～10.0 mg/d），或阿米洛利（5～10 mg/d），聯合螺內酯時應采用其利尿劑量（40～120 mg/d）。

襻利尿劑聯用血管加壓素V2受體拮抗劑：血管加壓素V2受體拮抗劑只排水不排鈉，與常規(guī)利尿劑合用是治療心原性水腫（尤其合并低鈉血癥時），緩解液體潴留有效方法。

聯用改善腎血流的藥物：血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎上短期應用小劑量多巴胺（2～5 μg·kg－1·min－1），血壓正常者可聯用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時可聯用重組人利鈉肽。

血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析：心衰容量超負荷、且常規(guī)利尿劑治療效果不佳時推薦血液超濾治療，如合并急性腎損傷或嚴重腎功能不全，選擇血液透析濾過等腎臟替代治療；慢性心衰患者長期利尿劑抵抗或合并慢性腎功能不全可行腹膜透析。

其他治療：大量腹水時可行腹腔穿刺引流以降低腹腔內壓改善腎小球濾過率，以改善利尿效果。

四、容量管理的方案

1．慢性心衰

慢性心衰患者應在出現液體潴留的早期應用利尿劑。通常從小劑量開始應用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體質量穩(wěn)定）后，即以最小有效量長期維持，并根據液體潴留情況隨時調整劑量，目標是以最低有效利尿劑劑量維持"干體質量"。

心衰時最早出現血流動力學淤血，即中心靜脈壓和心室充盈壓增高，臨床淤血相對延遲出現，一旦發(fā)生臨床淤血則容量超負荷已經非常明顯。因此臨床上有必要將慢性心衰患者的容量管理關口前移，早期監(jiān)測到血流動力學淤血并采取去除容量超負荷的措施，進而避免慢性心衰患者反復癥狀加重而住院。慢性心衰患者發(fā)生容量超負荷則很快進入失代償期，應盡早就醫(yī)評估病情，必要時住院治療。

2．急性新發(fā)心衰或慢性心衰急性失代償期患者

首先判斷患者總體容量狀態(tài)，結合血壓水平、外周組織灌注情況決定容量管理方案，啟動容量管理流程。需要動態(tài)評價容量狀態(tài)，及時改變容量管理目標。

圖1 容量管理流程

去除容量超負荷的治療過程中，如果出現以下情況，需重新評估容量狀態(tài)：（1）已經完全去除淤血癥狀和體征。（2）已達到最佳干體質量狀態(tài)。（3）開始利尿劑治療后血肌酐水平持續(xù)高于基線1.0 mg/dl。（4）患者血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定。確定去除淤血需滿足：頸靜脈壓<8 cmH2O，無端坐呼吸，基本無外周水腫。

靜脈應用利尿劑治療結束后，分為以下兩種情況：（1）已達到理想干體質量，且血肌酐穩(wěn)定無進行性升高，可開始口服襻利尿劑并保持總液體平衡，同時加用糾正心衰的標準化藥物治療。（2）無容量超負荷情況下，血肌酐升高、血流動力學不穩(wěn)定，則①暫停利尿劑，直到血肌酐水平穩(wěn)定至少12 h后開始口服利尿劑治療；②如果血肌酐持續(xù)升高或血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定，則可考慮適當補液。

來源：中國醫(yī)師協會心力衰竭專業(yè)委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會. 心力衰竭容量管理中國專家建議 [J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2018,2(1): 8-16.