容量超負(fù)荷是急、慢性心力衰竭（心衰）發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程，控制容量超負(fù)荷在心衰治療中舉足輕重。然而，目前國(guó)內(nèi)外缺乏容量管理的專(zhuān)家共識(shí)或指南。近日，專(zhuān)家組結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)制定了"心力衰竭容量管理中國(guó)專(zhuān)家建議"。

利尿劑是急、慢性心衰治療的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長(zhǎng)期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。

襻利尿劑

常用襻利尿劑有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多數(shù)心衰患者的首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。襻利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強(qiáng)，嚴(yán)重腎功能受損患者（估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率<15 ml·min-1·1.73m-2）需要增大劑量。

表1  常用口服襻利尿劑

呋塞米口服劑型生物利用度個(gè)體間差異很大（10%～90%），腸道淤血時(shí)吸收差。無(wú)嚴(yán)重腎功能受損時(shí)，靜脈呋塞米利尿作用相當(dāng)于口服劑型的2倍（即靜脈呋塞米10 mg＝口服呋塞米20 mg）。液體潴留明顯時(shí)，靜脈劑型作用更強(qiáng)?？诜济浪岷屯欣咨锢枚容^高（80%～100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。布美他尼耳毒性及腎毒性較其他兩種為重。

長(zhǎng)期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應(yīng)用呋塞米，劑量應(yīng)大于平時(shí)每日劑量（推薦劑量為平時(shí)日劑量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用過(guò)利尿劑且無(wú)腎功能不全的患者，首次可先靜脈注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，根據(jù)尿量再?zèng)Q定利尿劑劑量的增減。

中、重度心衰合并利尿劑抵抗的患者大劑量使用利尿劑時(shí)，可選擇持續(xù)靜脈泵入方式。呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1～0.75mg·kg-1·h-1；托拉塞米可等劑量換算。

噻嗪類(lèi)利尿劑

噻嗪類(lèi)利尿劑作用強(qiáng)度中等，常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等。適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長(zhǎng)期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者。

氫氯噻嗪起始劑量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根據(jù)血壓、尿量增加至50 mg，2次/d，此時(shí)達(dá)到最大藥物效應(yīng)。腎功能中度損害時(shí)（肌酐清除率<30 ml/min時(shí)）噻嗪類(lèi)利尿劑失效。

保鉀利尿劑

保鉀利尿劑作用強(qiáng)度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯和依普利酮）和鈉通道阻滯劑（氨苯蝶啶和阿米洛利）。

臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要達(dá)到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100 mg螺內(nèi)酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對(duì)性激素受體作用小，不良反應(yīng)少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯(lián)合使用。

血管加壓素V2受體拮抗劑

目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者?？膳c襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。

部分患者用藥后1～2d即可見(jiàn)到明顯利尿效果；建議起始劑量為7.5～15.0 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。短期可使用7～14d。7.5 mg托伐普坦排尿能力與40 mg靜脈呋塞米相當(dāng)。

口渴和高鈉血癥是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，使用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血鈉水平。

表2  其他常用口服利尿劑及其劑量

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì). 心力衰竭容量管理中國(guó)專(zhuān)家建議 [J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2018,2( 1 ): 8-16.