容量狀態(tài)評(píng)估流程

第一步：根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)

1．詳細(xì)采集臨床癥狀

典型心衰淤血癥狀包括左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀[勞力狀態(tài)下呼吸困難（敏感性66%，特異性53%）、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸（敏感性66%，特異性47%）等]和右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀（水腫、腹脹、納差等消化道癥狀）。存在上述任何一種癥狀，均提示容量超負(fù)荷；完全沒(méi)有淤血癥狀提示容量狀態(tài)正常；無(wú)淤血癥狀，同時(shí)皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足。淤血癥狀的改善是容量控制達(dá)標(biāo)的直接反應(yīng)。

2．有針對(duì)性進(jìn)行體格檢查

應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估如下體征，包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等。

頸外靜脈怒張的頂點(diǎn)到胸骨角的垂直距離加上5 cm為頸靜脈壓力值，>8 cm時(shí)提示容量超負(fù)荷（敏感性70%，特異性79%）。引起頸靜脈壓力升高的其他非容量原因包括心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等。肝頸靜脈回流征反映容量負(fù)荷的敏感性和特異性高于頸靜脈怒張。患者高枕臥床，張口呼吸，右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10 s，如頸外靜脈明顯怒張，停止壓迫肝區(qū)后頸外靜脈搏動(dòng)點(diǎn)迅速下降>4 cm為陽(yáng)性。

肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心原性哮喘。濕啰音多為細(xì)濕啰音，從肺底向上發(fā)展。部分心衰患者盡管存在肺淤血但由于機(jī)體代償可無(wú)濕啰音。

水腫是最直觀的評(píng)估容量負(fù)荷的體征（敏感性46%，特異性73%），多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫（長(zhǎng)期臥床者）。肝臟或腎臟功能不全、低蛋白血癥、下肢深靜脈血栓或靜脈瓣功能障礙、甲狀腺功能減退癥等疾病會(huì)加重水腫程度 。長(zhǎng)期臥床者發(fā)生身體低垂部位水腫時(shí)應(yīng)注意水腫程度及范圍。漿膜腔積液，包括單側(cè)（右側(cè)居多）或雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、心包積液等也是液體潴留的形式。

體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負(fù)荷的動(dòng)態(tài)變化，短期體質(zhì)量明顯增加，尿量減少、入量大于出量（液體正平衡）提示液體潴留。血壓下降、心率加快，可由于容量超負(fù)荷引起心衰加重所致，也可因有效循環(huán)血容量不足所致。采用臥立位試驗(yàn)，患者平臥2 min測(cè)臥位血壓和心率，待患者站立1 min以后測(cè)立位血壓和心率，如果收縮壓顯著下降（>20 mmHg）提示存在容量不足。

第二步：根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)

1．X線胸片

X線胸片出現(xiàn)肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血（敏感性60%，特異性68%）、肺泡間質(zhì)水腫（敏感性60%，特異性73%）、胸腔積液（敏感性43%，特異性79%）、克氏線等征象提示容量超負(fù)荷。

2．血液濃縮指標(biāo)

在治療過(guò)程中血液濃縮指標(biāo)，如紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除外其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不足。這些指標(biāo)絕對(duì)值與容量負(fù)荷相關(guān)性差，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)更有助于臨床判斷。

3．腎臟功能指標(biāo)

血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)，血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。

4．利鈉肽指標(biāo)

根據(jù)利鈉肽進(jìn)行容量評(píng)估時(shí)一定要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)利鈉肽水平，確定患者"濕體質(zhì)量"（容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)）和"最佳容量"對(duì)應(yīng)的利鈉肽值，如急性心衰入院時(shí)的利鈉肽水平、出院前去除容量超負(fù)荷時(shí)的利鈉肽水平、門診隨訪時(shí)正常容量狀態(tài)下的利鈉肽水平。注意：①容量超負(fù)荷不是利鈉肽升高的唯一原因，去除容量超負(fù)荷后利鈉肽不一定下降；②不能采用利鈉肽的絕對(duì)數(shù)值作為確定容量狀態(tài)的閾值，個(gè)體間會(huì)有差異。

5．超聲評(píng)估下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量超負(fù)荷。平均的舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯?二尖瓣瓣環(huán)速度峰值（E/e′） >14提示左房壓升高，可反映血流動(dòng)力學(xué)淤血。

第三步：行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)估

1．測(cè)定中心靜脈壓

通過(guò)中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可反映右心前負(fù)荷，簡(jiǎn)單、易操作。中心靜脈壓正常值范圍為5～12 cmH2O，易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量及組織灌注。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察中心靜脈壓變化趨勢(shì)，不能依據(jù)一次測(cè)量值判定。

2．漂浮導(dǎo)管檢查

漂浮導(dǎo)管檢查可提供一系列的血流動(dòng)力學(xué)信息，包括肺毛細(xì)血管楔壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等。低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時(shí)，可行漂浮導(dǎo)管檢查。低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓<14 mmHg，適當(dāng)補(bǔ)液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無(wú)濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細(xì)血管楔壓>18 mmHg，提示肺淤血。

3．脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)

脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)是一種可在床旁進(jìn)行的、持續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方法，可測(cè)定反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的指標(biāo)，其測(cè)定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。

血容量組分分析

血容量包括血漿容量和紅細(xì)胞，心衰時(shí)分為三種情況：血漿容量增加，紅細(xì)胞量減少（真性貧血）；血漿容量和紅細(xì)胞量同時(shí)增加；血漿容量和組織間液增加，紅細(xì)胞量正常（稀釋性貧血）。

有些慢性心衰患者不僅血漿容量增加，紅細(xì)胞量也增多，過(guò)度利尿加重紅細(xì)胞淤滯，增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。核素標(biāo)記示蹤劑稀釋法能夠定量檢測(cè)血漿容量和紅細(xì)胞量，但操作繁瑣，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較少。

總結(jié)

任何一種評(píng)估方法都存在一定的價(jià)值和局限性，臨床上選擇容量評(píng)估方法應(yīng)基于由簡(jiǎn)便到復(fù)雜、由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)、由易到難的原則，少數(shù)病例需要結(jié)合多種評(píng)估方法，并根據(jù)臨床指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析（圖1）。

注意事項(xiàng)：①每個(gè)指標(biāo)評(píng)估容量負(fù)荷的能力不同；②應(yīng)權(quán)衡每個(gè)指標(biāo)的敏感性和特異性及其他非容量或非心衰影響因素；③注意指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；④本建議推薦的臨床評(píng)估步驟可隨臨床情況適當(dāng)變動(dòng)。

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì), 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì). 心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議 [J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2018,2(1): 8-16.