新的心衰診斷分類

2014版指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。而新版指南在此基礎(chǔ)上增加了一個(gè)新的分類，即射血分?jǐn)?shù)臨界性心衰（HFmrEF）。HFrEF定義為EF＜40%，HFpEF定義為EF＞50%，HFmrEF定義為EF 40%～49%。

新版指南強(qiáng)調(diào)了HFmrEF的重要性。盡管HFmrEF的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，該亞組的臨床特征、治療方式和預(yù)后尚不清楚，有待于進(jìn)一步研究，但應(yīng)引起重視。HFmrEF的提出有利于我們早期干預(yù)，或可延緩心衰的發(fā)生。

與2014版相同，新版指南仍將心衰分為A（前心衰）、B（前臨床心衰）、C（臨床心衰）、D（難治性終末期心衰）四個(gè)階段。

表1 心衰發(fā)生發(fā)展的四個(gè)階段

更加重視心衰預(yù)防

與2014版相比，新版指南更強(qiáng)調(diào)預(yù)防的作用，相應(yīng)的篇幅也增多了。指南強(qiáng)調(diào)在A階段和B階段針對危險(xiǎn)因素和無癥狀性左心室收縮功能不全進(jìn)行干預(yù)，以治療左室肥厚，延緩或逆轉(zhuǎn)心衰發(fā)生。

指南推薦對心衰A階段和B階段患者進(jìn)行利鈉肽（BNP/NT-proBNP）篩查，可預(yù)防左室功能障礙（收縮性或舒張性）或新發(fā)心衰。

藥物治療更新點(diǎn)

在HFrEF的藥物治療方面，2014版指南提出了“黃金搭檔”和“金三角”。新藥的問世和臨床研究結(jié)果的發(fā)表，對臨床實(shí)踐和指南制定產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

1．沙庫巴曲/纈沙坦（ARNI）

基于PARADIGM-HF研究結(jié)果，歐美指南均將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為Ⅰ類推薦。沙庫巴曲/纈沙坦是近二十年來全球慢性心衰治療領(lǐng)域的突破性創(chuàng)新藥物。2017年7月，沙庫巴曲/纈沙坦獲得CFDA批準(zhǔn)在中國上市。2018版指南也對ARNI作出了必要的更新。

指南建議經(jīng)ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后左室射血分?jǐn)?shù)仍低，且有癥狀的患者，使用ARNI代替ACEI或ARB（I，B）。

2．伊伐布雷定

對使用RAS抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70 bpm、EF較低的患者推薦加用伊伐布雷定（Ⅱa類）。

3．中醫(yī)中藥

2014版指南制定時(shí)對我國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的應(yīng)用存在爭議，因此指南將其分類為“有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物”。

新版指南結(jié)合近年來的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)對中醫(yī)藥治療做出了推薦。

表2 NYHA II～I(xiàn)V級慢性HFrEF患者明確適用的藥物（2014版指南建議）

非藥物治療更新點(diǎn)

非藥物治療方面最重要的是心臟再同步化治療（CRT），指南對QRS波時(shí)限推薦有所改變，由2014版指南中的120 ms增加到130 ms；指南認(rèn)為多點(diǎn)起搏比單點(diǎn)起搏更有效，尤其是改善CRT無應(yīng)答者的療效。

希氏束起搏（HBP）也可以達(dá)到再同步效果。新指南建議，通過雙室起搏（BVP）進(jìn)行CRT患者中，左室導(dǎo)線植入失敗者及術(shù)后無應(yīng)答者，均可以嘗試HBP作為BVP的補(bǔ)救手段，以提高療效。

此外，新版指南還強(qiáng)調(diào)了心衰長期隨訪的重要性。心衰隨訪不僅是心內(nèi)科及心外科的問題，需要多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)患者和家屬教育。