早期再灌注治療方法選擇

院前救護車接診到STEMI患者后選擇何種再灌注治療策略時應依據以下原則（圖1），若附近有可行PPCI的醫(yī)院，且能在120分鐘內將患者轉運至醫(yī)院并完成PPCI，則優(yōu)先選擇PPCI策略；否則，應迅速評估以下幾個重要因素：①癥狀發(fā)生的時間；②STEMI相關并發(fā)癥的風險；③藥物溶栓發(fā)生出血的風險；④休克或嚴重心力衰竭；⑤轉運至可行PCI醫(yī)院的時間。

圖1 通過院前急救系統就診或就診于非PCI醫(yī)院的患者再灌注治療策略選擇

對于發(fā)病早期的患者，即使轉運時間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲急診PCI，包括老年人在內的高危人群在發(fā)病后120分鐘內溶栓絕對獲益最大。PCI延遲超過120分鐘與立即溶栓比較，患者生存率沒有優(yōu)勢。在沒有禁忌證的情況下，預計從FMC開始120分鐘以上才能完成PCI的患者，應在30分鐘內給予溶栓治療。

患者就診越晚（尤其是發(fā)病3小時后），越應考慮轉運至PCI醫(yī)院實施PPCI（而不是溶栓治療），隨著發(fā)病時間的延長，溶栓的臨床獲益會降低。

但是，對于發(fā)病時間＞12小時仍有癥狀而且缺血范圍較大或血流動力學不穩(wěn)定的STEMI患者，如果沒有條件實施PPCI，可以進行溶栓治療。

存在溶栓禁忌證時，權衡溶栓的救命效果和潛在的致命不良反應十分重要。此時要考慮其他可選的治療措施，例如延遲PPCI。

開展院前溶栓治療的基本條件

由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當可能會危及患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。

救護車基本條件：心電圖記錄設備（心電圖機或12導聯以上心電監(jiān)護設備）、監(jiān)護儀（心電、血壓、SaO2等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物。

人員條件：救護車上應配備經過心肺復蘇訓練的1名醫(yī)師和1名護士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復蘇技術。

院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。

遠程支持條件：區(qū)域協同共享信息平臺、由心內科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時的遠程指導救治以及轉運目的地的指引與聯絡等。

溶栓的適應證和禁忌證

開展院前溶栓治療的適應證應具備以下全部4個條件：①急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過12小時；②心電圖相鄰2個或更多導聯ST段抬高在肢體導聯≥0.1 mV、胸導聯≥0.2 mV或新出現的完全性左（或右）束支傳導阻滯；③年齡≤75周歲；④不能在120分鐘內完成PPCI。

溶栓治療最常發(fā)生的不良反應是出血，因此溶栓前必須排除出血高危患者（表1）。鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境下進行的，對于嚴重出血的處理條件和能力有限，更應嚴格掌握禁忌證。除了具備絕對禁忌證的患者不能進行溶栓外，具備相對禁忌證的患者亦應嚴格控制，原則上盡可能不要在院前溶栓。

表1 溶栓治療禁忌證

溶栓治療方案和抗栓治療

目前在臨床應用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類，前者包括尿激酶和鏈激酶。因為非特異性纖溶酶原激活劑溶栓藥物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不適合院前溶栓治療，本共識不建議應用。而特異性纖溶酶原激活劑適合院前溶栓治療使用（表2）。

表2 溶栓/抗凝治療藥物用法及用量

纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑的作用機制是將血栓內的纖維蛋白降解為纖維蛋白片段而溶解血栓，并不降解循環(huán)中的纖維蛋白原，由于急性心肌梗死早期體內促使血栓形成的凝血系統活性很高，凝血及纖溶系統處于動態(tài)平衡之中，在溶栓藥物溶解的同時或之后仍然不斷有新的血栓形成。因此，溶栓治療期間及之后必須聯合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。

目前，建議應用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉及比伐盧定。本共識不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝治療。應選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物。

雙聯抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎治療。所有STEMI患者若無禁忌證均應在診斷明確后盡早開始雙聯抗血小板治療。對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應立即嚼服300 mg阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基礎上，所有溶栓患者均應口服300 mg負荷劑量氯吡格雷（維持劑量75 mg，每日1次）或180 mg替格瑞洛（維持劑量90 mg，每日2次）。

溶栓效果評估

臨床評估和冠狀動脈造影是目前評估溶栓治療效果的兩種常用方法。

臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60～90分鐘內：

①抬高的ST段回落≥50%；

②胸痛癥狀緩解或消失；

③出現再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高；

④心肌壞死標志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時內，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時內。

上述指標需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現是在抬高的ST段回落≥50%的基礎上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現再灌注性心律失常。

冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關血管持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級0～Ⅰ級），成功的標準為TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。

溶栓治療后的處理

溶栓并非終結治療，溶栓治療后早期冠狀動脈造影至關重要。首先，即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，平均溶栓成功率也僅有80%左右，其中真正達到TIMI血流分級Ⅲ級的僅占65%左右，仍有約35%的患者不能恢復有效的心肌血流灌注，此類患者應盡快接受補救性PCI以挽救存活的心?。黄浯?，對于溶栓成功的患者，溶栓后極早期冠狀動脈造影（＜2小時）并不增加30天死亡或再發(fā)心肌梗死、住院期間嚴重出血的風。

溶栓后常規(guī)早期冠狀動脈造影和必要時實施PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和再發(fā)缺血，并且不增加不良事件的風險（卒中或嚴重出血）。為此，開展院前溶栓治療的救護車應在開始溶栓治療后盡快將患者轉運至就近能夠實施PPCI的醫(yī)院（優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PPCI醫(yī)院）。

如果溶栓治療失敗，或有提示血管再閉塞或再發(fā)心肌梗死的證據如ST段再次抬高，則應立即行冠狀動脈造影和補救性PCI。即使溶栓治療可能成功，在沒有禁忌證時同樣建議常規(guī)在24小時內進行冠狀動脈造影。

只有當溶栓后患者生命體征極不穩(wěn)定，需要進行緊急心肺復蘇，預期無法安全轉運至PPCI醫(yī)院時，才推薦將患者運至最近的非PCI醫(yī)院實施緊急心肺復蘇。

作者：顏紅兵，向定成，劉紅梅，陳輝，陳紀言，陳玉國，陳韻岱，楚英杰，方唯一，傅向華，李春潔，毛威，潘曙明，史若飛，蘇晞，王焱，王貴榮，王偉民，徐梅，楊麗霞，于海玲，袁祖貽，鄭志杰，霍勇  代表中國醫(yī)師協會胸痛專業(yè)委員會、中國醫(yī)學救援協會心血管急救分會

來源：ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）, 2018, 10(4): 1-10.