早期再灌注治療方法選擇

院前救護(hù)車(chē)接診到STEMI患者后選擇何種再灌注治療策略時(shí)應(yīng)依據(jù)以下原則（圖1），若附近有可行PPCI的醫(yī)院，且能在120分鐘內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院并完成PPCI，則優(yōu)先選擇PPCI策略；否則，應(yīng)迅速評(píng)估以下幾個(gè)重要因素：①癥狀發(fā)生的時(shí)間；②STEMI相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；③藥物溶栓發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)；④休克或嚴(yán)重心力衰竭；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的時(shí)間。

圖1 通過(guò)院前急救系統(tǒng)就診或就診于非PCI醫(yī)院的患者再灌注治療策略選擇

對(duì)于發(fā)病早期的患者，即使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲急診PCI，包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120分鐘內(nèi)溶栓絕對(duì)獲益最大。PCI延遲超過(guò)120分鐘與立即溶栓比較，患者生存率沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。在沒(méi)有禁忌證的情況下，預(yù)計(jì)從FMC開(kāi)始120分鐘以上才能完成PCI的患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予溶栓治療。

患者就診越晚（尤其是發(fā)病3小時(shí)后），越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院實(shí)施PPCI（而不是溶栓治療），隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，溶栓的臨床獲益會(huì)降低。

但是，對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)仍有癥狀而且缺血范圍較大或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，如果沒(méi)有條件實(shí)施PPCI，可以進(jìn)行溶栓治療。

存在溶栓禁忌證時(shí)，權(quán)衡溶栓的救命效果和潛在的致命不良反應(yīng)十分重要。此時(shí)要考慮其他可選的治療措施，例如延遲PPCI。

開(kāi)展院前溶栓治療的基本條件

由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過(guò)程中可能發(fā)生嚴(yán)重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當(dāng)可能會(huì)危及患者生命。因此，開(kāi)展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。

救護(hù)車(chē)基本條件：心電圖記錄設(shè)備（心電圖機(jī)或12導(dǎo)聯(lián)以上心電監(jiān)護(hù)設(shè)備）、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、SaO2等）、除顫儀，車(chē)載供氧、各類(lèi)搶救藥品及溶栓藥物。

人員條件：救護(hù)車(chē)上應(yīng)配備經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少一人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)。

院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書(shū)、溶栓操作規(guī)程。

遠(yuǎn)程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話(huà)，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。

溶栓的適應(yīng)證和禁忌證

開(kāi)展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4個(gè)條件：①急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過(guò)12小時(shí)；②心電圖相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯；③年齡≤75周歲；④不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI。

溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血，因此溶栓前必須排除出血高?；颊撸ū?）。鑒于院前溶栓治療是在救護(hù)車(chē)上相對(duì)簡(jiǎn)陋的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行的，對(duì)于嚴(yán)重出血的處理?xiàng)l件和能力有限，更應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。除了具備絕對(duì)禁忌證的患者不能進(jìn)行溶栓外，具備相對(duì)禁忌證的患者亦應(yīng)嚴(yán)格控制，原則上盡可能不要在院前溶栓。

表1 溶栓治療禁忌證

溶栓治療方案和抗栓治療

目前在臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類(lèi)，前者包括尿激酶和鏈激酶。因?yàn)榉翘禺愋岳w溶酶原激活劑溶栓藥物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不適合院前溶栓治療，本共識(shí)不建議應(yīng)用。而特異性纖溶酶原激活劑適合院前溶栓治療使用（表2）。

表2 溶栓/抗凝治療藥物用法及用量

纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑的作用機(jī)制是將血栓內(nèi)的纖維蛋白降解為纖維蛋白片段而溶解血栓，并不降解循環(huán)中的纖維蛋白原，由于急性心肌梗死早期體內(nèi)促使血栓形成的凝血系統(tǒng)活性很高，凝血及纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡之中，在溶栓藥物溶解的同時(shí)或之后仍然不斷有新的血栓形成。因此，溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。

目前，建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉及比伐盧定。本共識(shí)不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物。

雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎(chǔ)治療。所有STEMI患者若無(wú)禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療。對(duì)于發(fā)病前沒(méi)有長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應(yīng)立即嚼服300 mg阿司匹林；對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基礎(chǔ)上，所有溶栓患者均應(yīng)口服300 mg負(fù)荷劑量氯吡格雷（維持劑量75 mg，每日1次）或180 mg替格瑞洛（維持劑量90 mg，每日2次）。

溶栓效果評(píng)估

臨床評(píng)估和冠狀動(dòng)脈造影是目前評(píng)估溶栓治療效果的兩種常用方法。

臨床評(píng)估溶栓治療成功的標(biāo)志是在溶栓治療后60～90分鐘內(nèi)：

①抬高的ST段回落≥50%；

②胸痛癥狀緩解或消失；

③出現(xiàn)再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價(jià)值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高；

④心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)。

上述指標(biāo)需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。

冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時(shí)梗死相關(guān)血管持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)），成功的標(biāo)準(zhǔn)為T(mén)IMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，其中TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)為完全性血管再通。

溶栓治療后的處理

溶栓并非終結(jié)治療，溶栓治療后早期冠狀動(dòng)脈造影至關(guān)重要。首先，即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，平均溶栓成功率也僅有80%左右，其中真正達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)的僅占65%左右，仍有約35%的患者不能恢復(fù)有效的心肌血流灌注，此類(lèi)患者應(yīng)盡快接受補(bǔ)救性PCI以挽救存活的心?。黄浯?，對(duì)于溶栓成功的患者，溶栓后極早期冠狀動(dòng)脈造影（＜2小時(shí)）并不增加30天死亡或再發(fā)心肌梗死、住院期間嚴(yán)重出血的風(fēng)。

溶栓后常規(guī)早期冠狀動(dòng)脈造影和必要時(shí)實(shí)施PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和再發(fā)缺血，并且不增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（卒中或嚴(yán)重出血）。為此，開(kāi)展院前溶栓治療的救護(hù)車(chē)應(yīng)在開(kāi)始溶栓治療后盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近能夠?qū)嵤㏄PCI的醫(yī)院（優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PPCI醫(yī)院）。

如果溶栓治療失敗，或有提示血管再閉塞或再發(fā)心肌梗死的證據(jù)如ST段再次抬高，則應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影和補(bǔ)救性PCI。即使溶栓治療可能成功，在沒(méi)有禁忌證時(shí)同樣建議常規(guī)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

只有當(dāng)溶栓后患者生命體征極不穩(wěn)定，需要進(jìn)行緊急心肺復(fù)蘇，預(yù)期無(wú)法安全轉(zhuǎn)運(yùn)至PPCI醫(yī)院時(shí)，才推薦將患者運(yùn)至最近的非PCI醫(yī)院實(shí)施緊急心肺復(fù)蘇。

作者：顏紅兵，向定成，劉紅梅，陳輝，陳紀(jì)言，陳玉國(guó)，陳韻岱，楚英杰，方唯一，傅向華，李春潔，毛威，潘曙明，史若飛，蘇晞，王焱，王貴榮，王偉民，徐梅，楊麗霞，于海玲，袁祖貽，鄭志杰，霍勇  代表中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)心血管急救分會(huì)

來(lái)源：ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2018, 10(4): 1-10.