近日，《急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》發(fā)布，針對(duì)高齡、溶栓治療、合用口服抗凝藥、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期等12類特殊人群的抗血小板治療提出了具體建議。
高齡患者
對(duì)于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。
用法：75 mg、1次/d，如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負(fù)荷量300 mg。建議DAPT療程為12個(gè)月，可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)延長或縮短。
溶栓治療患者
1．STEMI溶栓患者盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林負(fù)荷量200~300 mg（嚼服），隨后100 mg/d；≤75歲者給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量（>75歲者不予負(fù)荷劑量），隨后75 mg/d，持續(xù)治療至少12個(gè)月。
2．STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。
合用口服抗凝藥患者
1．低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≤2分）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始NOAC或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。
2．高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始NOAC或華法林+氯吡格雷雙聯(lián)治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。
3．如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風(fēng)險(xiǎn)：
（1）達(dá)比加群110 mg、2次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d；
（2）利伐沙班15 mg、1次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d；
（3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。
肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者
1．ACS合并急性PTE
藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯(lián)抗栓治療至少3個(gè)月，后根據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。
2．ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE
（1）除非緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個(gè)月后，再行支架置入；
（2）短期（4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個(gè)月。
卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者
1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù)12個(gè)月。
2．ACS應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，于病情穩(wěn)定2~8周后，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT。
近期消化道出血病史患者
1．具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上服用PPI 1~3個(gè)月。
2．既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血的ACS患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI 3~6個(gè)月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用PPI。
3．DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板治療及何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降>3 g或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3~5 d后恢復(fù)氯吡格雷，5~7 d后恢復(fù)阿司匹林。
4．服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。
糖尿病患者
1．合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d）或阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療至少12個(gè)月。
2．合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9個(gè)月，后維持DAPT至少12個(gè)月。
合并腎功能不全患者
1．對(duì)重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。
2．對(duì)輕中度腎功能不全（30 ml/min<eGFR<90 ml/min）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d）。
3．對(duì)于腎功能不全患者，如需聯(lián)用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。
合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者
1．痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75~150 mg/d，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg/d長期維持。
2．支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。
3．ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75~325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。
缺鐵性貧血患者
1．貧血患者選擇抗栓治療時(shí)需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因?yàn)楹笳咝柩娱LDAPT的時(shí)間。
2．經(jīng)DES治療后的ACS合并貧血患者，推薦DAPT治療12個(gè)月，治療過程中應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)及骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測，并依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整DAPT療程，如患者伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮DAPT治療6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑。
低血小板計(jì)數(shù)患者
1．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)<100×109/L且>60×109/L，需謹(jǐn)慎評(píng)估DAPT的安全性。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，避免使用替格瑞洛。
2．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)<60×109/L且>30×109/L，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。
3．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L建議停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。
4．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)短期下降幅度超過30×109/L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)積極糾正原發(fā)疾病后再評(píng)估抗血小板治療的安全性。
CABG或非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者
?CABG圍術(shù)期
1．CABG前抗血小板治療
（1）正在服用低劑量阿司匹林（75~100 mg）的患者，術(shù)前無需停藥。
（2）對(duì)于計(jì)劃行CABG且正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少3 d，停用氯吡格雷至少5 d。
（3）近期接受P2Y12抑制劑治療者，可用血小板功能檢測指導(dǎo)停藥后CABG的時(shí)機(jī)，以縮短患者CABG術(shù)前等待時(shí)間。
（4）如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，至少應(yīng)于術(shù)前2~4 h停用。
（5）對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情進(jìn)展的心肌梗死或極高危冠狀動(dòng)脈病變，有急診CABG指征者，無論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不宜延期。
2．CABG后抗血小板治療
（1）正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG術(shù)后，若無需長期服用口服抗凝藥，應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療，持續(xù)12個(gè)月。
（2）如患者無進(jìn)行性出血事件，推薦CABG術(shù)后6~24 h內(nèi)給予阿司匹林治療，長期服用。
（3）氯吡格雷75 mg、1次/d可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療，并在CABG術(shù)后長期服用。
（4）行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分），6個(gè)月后應(yīng)考慮停用P2Y12抑制劑治療。
（5）若患者伴有較高缺血性風(fēng)險(xiǎn)（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，無出血并發(fā)癥，DAPT可持續(xù)治療12~36個(gè)月。
?非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者
1．根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)（表1）及心血管事件分級(jí)（表2）調(diào)整抗血小板藥物
表1 常見手術(shù)及操作的出血風(fēng)險(xiǎn)
表2 不同類型手術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)
（1）出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù)，可不停用抗血小板藥物；風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)停用，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。
（2）心血管事件低危者，術(shù)前7~10 d停用，術(shù)后24 h恢復(fù)；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板藥物，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。
2．冠狀動(dòng)脈支架置入患者
（1）置入BMS患者的非心臟手術(shù)應(yīng)推遲到30 d以后，置入DES患者則應(yīng)推遲6個(gè)月以后，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林。
（2）近期置入支架的患者，非心臟手術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮使用GPI（如替羅非班）作為橋接治療。
（3）若患者置入支架后因外科手術(shù)必須調(diào)整抗血小板治療，應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療，并在術(shù)后盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。
（4）圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前3~5 d停用替格瑞洛，術(shù)前5~7 d停用氯吡格雷，術(shù)后24 h恢復(fù)使用。
3．非心臟手術(shù)患者
（1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高風(fēng)險(xiǎn)，需選擇DAPT進(jìn)行治療，擇期手術(shù)可推遲6個(gè)月。
（2）如在DAPT開始后1個(gè)月內(nèi)行擇期非心臟手術(shù)，不建議停用DAPT。
（3）氯吡格雷于術(shù)前5 d停用，替格瑞洛于術(shù)前3 d停用。
執(zhí)筆：韓雅玲、李毅
來源：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議[J]. 中華心血管病雜志,2018,46(4): 255-266.
