近日,《急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》發(fā)布,針對高齡、溶栓治療、合用口服抗凝藥、肺栓塞(或靜脈血栓栓塞癥)、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期等12類特殊人群的抗血小板治療提出了具體建議。
高齡患者
對于年齡≥75歲的ACS患者,建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。
用法:75 mg、1次/d,如此次發(fā)病前未用此藥,建議予負(fù)荷量300 mg。建議DAPT療程為12個(gè)月,可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)延長或縮短。
溶栓治療患者
1.STEMI溶栓患者盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT):阿司匹林負(fù)荷量200~300 mg(嚼服),隨后100 mg/d;≤75歲者給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量(>75歲者不予負(fù)荷劑量),隨后75 mg/d,持續(xù)治療至少12個(gè)月。
2.STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛,但溶栓后行PCI的患者,可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn),考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。
合用口服抗凝藥患者
1.低出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分≤2分)的ACS合并房顫患者,不論支架的類型,起始NOAC或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月,再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。
2.高出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分≥3分)的ACS合并NVAF患者,不論臨床狀況(穩(wěn)定性冠心病或ACS)和置入支架類型(BMS或新一代DES),應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始NOAC或華法林+氯吡格雷雙聯(lián)治療,或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月,再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。
3.如使用NOAC,可考慮以下方案以減少出血風(fēng)險(xiǎn):
(1)達(dá)比加群110 mg、2次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d;
(2)利伐沙班15 mg、1次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d;
(3)利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT(氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d)。
肺栓塞(或靜脈血栓栓塞癥)患者
1.ACS合并急性PTE
藥物溶栓治療后,可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯(lián)抗栓治療至少3個(gè)月,后根據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。
2.ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE
(1)除非緊急支架置入,否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE,并聯(lián)用阿司匹林,盡可能在完成PTE的抗栓治療3個(gè)月后,再行支架置入;
(2)短期(4周)使用三聯(lián)療法后,可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個(gè)月。
卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者
1.既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者,推薦阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)持續(xù)12個(gè)月。
2.ACS應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血,應(yīng)停用DAPT,權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn),于病情穩(wěn)定2~8周后,適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療,可先啟用氯吡格雷治療,隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT。
近期消化道出血病史患者
1.具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者(包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等),推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上服用PPI 1~3個(gè)月。
2.既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血的ACS患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI 3~6個(gè)月,其后可考慮繼續(xù)或間斷服用PPI。
3.DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者,在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板治療及何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT,如有明顯出血(血紅蛋白下降>3 g或需要住院治療,但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂),可考慮首先停用阿司匹林,如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血,可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后,在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療,一般3~5 d后恢復(fù)氯吡格雷,5~7 d后恢復(fù)阿司匹林。
4.服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者,建議停用替格瑞洛,如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷,重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者,在出血停止后換用氯吡格雷。
糖尿病患者
1.合并糖尿病的ACS和/或PCI患者,推薦阿司匹林(100 mg/d)+替格瑞洛(負(fù)荷劑量180 mg,維持劑量90 mg、2次/d)或阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(負(fù)荷劑量300 mg,維持劑量75 mg/d)治療至少12個(gè)月。
2.合并糖尿病的ACS患者行PCI后,可給予三聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑)6~9個(gè)月,后維持DAPT至少12個(gè)月。
合并腎功能不全患者
1.對重度腎功能不全(eGFR<30 ml/min)患者,應(yīng)首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。
2.對輕中度腎功能不全(30 ml/min<eGFR<90 ml/min)患者,推薦阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(負(fù)荷劑量300 mg,維持劑量75 mg/d)或阿司匹林(100 mg/d)+替格瑞洛(負(fù)荷劑量180 mg,維持劑量90 mg、2次/d)。
3.對于腎功能不全患者,如需聯(lián)用ARB治療,DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。
合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者
1.痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75~150 mg/d,病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d,6~12個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg/d長期維持。
2.支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風(fēng),應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害,可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。
3.ACS合并痛風(fēng)治療,應(yīng)考慮阿司匹林對血尿酸的影響,小劑量阿司匹林(75~325 mg/d)可輕度升高血尿酸,一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。
缺鐵性貧血患者
1.貧血患者選擇抗栓治療時(shí)需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),如果貧血原因不明或難以糾正,應(yīng)限制使用DES,因?yàn)楹笳咝柩娱LDAPT的時(shí)間。
2.經(jīng)DES治療后的ACS合并貧血患者,推薦DAPT治療12個(gè)月,治療過程中應(yīng)對出血風(fēng)險(xiǎn)及骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測,并依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整DAPT療程,如患者伴高出血風(fēng)險(xiǎn),則應(yīng)考慮DAPT治療6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑。
低血小板計(jì)數(shù)患者
1.如ACS患者血小板計(jì)數(shù)<100×109/L且>60×109/L,需謹(jǐn)慎評(píng)估DAPT的安全性。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療,高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用單藥(氯吡格雷或阿司匹林)治療,避免使用替格瑞洛。
2.如ACS患者血小板計(jì)數(shù)<60×109/L且>30×109/L,建議使用單藥(氯吡格雷或阿司匹林)維持治療,避免使用替格瑞洛。
3.如ACS患者血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L建議停用所有抗血小板藥物,并避免行PCI。
4.如ACS患者血小板計(jì)數(shù)短期下降幅度超過30×109/L,不建議繼續(xù)抗血小板治療,應(yīng)積極糾正原發(fā)疾病后再評(píng)估抗血小板治療的安全性。
CABG或非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者
?CABG圍術(shù)期
1.CABG前抗血小板治療
(1)正在服用低劑量阿司匹林(75~100 mg)的患者,術(shù)前無需停藥。
(2)對于計(jì)劃行CABG且正在接受P2Y12抑制劑治療的患者,應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少3 d,停用氯吡格雷至少5 d。
(3)近期接受P2Y12抑制劑治療者,可用血小板功能檢測指導(dǎo)停藥后CABG的時(shí)機(jī),以縮短患者CABG術(shù)前等待時(shí)間。
(4)如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑,至少應(yīng)于術(shù)前2~4 h停用。
(5)對于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情進(jìn)展的心肌梗死或極高危冠狀動(dòng)脈病變,有急診CABG指征者,無論抗血小板治療如何,推薦立即行CABG治療,不宜延期。
2.CABG后抗血小板治療
(1)正在接受DAPT的ACS患者(ACS和STEMI),CABG術(shù)后,若無需長期服用口服抗凝藥,應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療,持續(xù)12個(gè)月。
(2)如患者無進(jìn)行性出血事件,推薦CABG術(shù)后6~24 h內(nèi)給予阿司匹林治療,長期服用。
(3)氯吡格雷75 mg、1次/d可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療,并在CABG術(shù)后長期服用。
(4)行CABG的患者,若伴有心肌梗死病史且出血風(fēng)險(xiǎn)較高(如PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分),6個(gè)月后應(yīng)考慮停用P2Y12抑制劑治療。
(5)若患者伴有較高缺血性風(fēng)險(xiǎn)(有心肌梗死病史)且耐受DAPT,無出血并發(fā)癥,DAPT可持續(xù)治療12~36個(gè)月。
?非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者
1.根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)(表1)及心血管事件分級(jí)(表2)調(diào)整抗血小板藥物
表1 常見手術(shù)及操作的出血風(fēng)險(xiǎn)
表2 不同類型手術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)
(1)出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù),可不停用抗血小板藥物;風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)停用,必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。
(2)心血管事件低危者,術(shù)前7~10 d停用,術(shù)后24 h恢復(fù);心血管事件中至高危者,可不停用抗血小板藥物,但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。
2.冠狀動(dòng)脈支架置入患者
(1)置入BMS患者的非心臟手術(shù)應(yīng)推遲到30 d以后,置入DES患者則應(yīng)推遲6個(gè)月以后,圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林。
(2)近期置入支架的患者,非心臟手術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑后,可考慮使用GPI(如替羅非班)作為橋接治療。
(3)若患者置入支架后因外科手術(shù)必須調(diào)整抗血小板治療,應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療,并在術(shù)后盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。
(4)圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者,術(shù)前3~5 d停用替格瑞洛,術(shù)前5~7 d停用氯吡格雷,術(shù)后24 h恢復(fù)使用。
3.非心臟手術(shù)患者
(1)患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高風(fēng)險(xiǎn),需選擇DAPT進(jìn)行治療,擇期手術(shù)可推遲6個(gè)月。
(2)如在DAPT開始后1個(gè)月內(nèi)行擇期非心臟手術(shù),不建議停用DAPT。
(3)氯吡格雷于術(shù)前5 d停用,替格瑞洛于術(shù)前3 d停用。
執(zhí)筆:韓雅玲、李毅
來源:中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議[J]. 中華心血管病雜志,2018,46(4): 255-266.