卒中后抑郁（PSD）是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應軀體癥狀的綜合征，是卒中后常見且可治療的并發(fā)癥之一。

由于文化的影響，我國大多數(shù)卒中病人對卒中后抑郁（PSD）了解較少甚至有病恥感，以及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥狀的診斷欠佳，再加上國內(nèi)精神科醫(yī)師的嚴重匱乏，致使大多數(shù)PSD患者并不能及時正確識別及處理，從而使PSD患者的致殘率、復發(fā)率居高不下。
在這一背景下，2016年8月，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會組織國內(nèi)部分神經(jīng)科及心理科、精神科專家就上述問題展開討論，針對PSD的臨床診療相關情況發(fā)布了《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》（下簡稱“共識”），并發(fā)表于《中國卒中雜志》。以下介紹了共識針對PSD診斷及治療的建議。

診斷

共識指出，與經(jīng)典抑郁癥不同，不少PSD患者存在癥狀不典型或交流障礙的情況，故診療過程中的“察言觀色”尤為重要。醫(yī)師應仔細觀察患者的言談舉止和面部表情，以覺察患者內(nèi)心的情感活動。如發(fā)現(xiàn)患者愁眉苦臉、嘆息、流露出悲觀、自責和絕望等表情時，即使患者口頭上未明確有情緒低落、興趣減退等明顯的抑郁癥狀，也應高度警惕其為PSD患者。

如果發(fā)現(xiàn)患者有可能的抑郁癥狀，則需要更多的時間耐心與患者交談，并對照使用抑郁癥狀評估量表，以免漏診或誤診，必要時轉(zhuǎn)診精神科進行專科診斷和治療。
 

關于PSD的診斷標準，三大診斷系統(tǒng)均無明確規(guī)定，如DSM-5將其歸為“由其他軀體疾病所致的抑郁障礙（編碼：293.83）”。共識認為，臨床實

踐過程中應采用癥狀學診斷和抑郁評估量表的得分相結(jié)合的診斷模式。推薦PSD診斷標準為（同時滿足A-E）：

A. 至少出現(xiàn)以下3項癥狀（同時必須符合第1項或第2項癥狀中的一項），且持續(xù)1周以上。

①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我表達或者被觀察到）；

②對日常活動喪失興趣，無愉快感；

③精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感；

④精神運動性遲滯或激越；

⑤自我評價過低，或自責，或有內(nèi)疚感，可達妄想程度；

⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；

⑦反復出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為；

⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；

⑨食欲不振，或體重明顯減輕；

B. 癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或者其他重要功能方面的損害。

C. 既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。

D. 排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應障礙伴抑郁心境，其應激源是一種嚴重的軀體疾?。?。

E. 排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。

如果A項中，患者出現(xiàn)了5個以上的癥狀，且持續(xù)時間超過2周，則可考慮為重度PSD。

治療

附圖：卒中后抑郁臨床實踐的參考流程

共識建議，針對PSD應綜合運用心理治療、藥物治療和康復訓練等多種治療手段，以期達到最佳的治療效果。在參照循證醫(yī)學證據(jù)的同時，充分遵循個體化治療的原則并考慮風險因素及患者（家屬）意愿等，選擇治療手段及治療藥物。應注意監(jiān)控和評估治療的依從性、療效、不良反應及癥狀復發(fā)的可能性。

非藥物治療

共識建議，PSD癥狀較輕且不伴認知與交流障礙者可考慮單一心理治療，如認知行為治療（CBT）和動機性訪談和問題解決療法（PST）；癥狀較重嚴重影響卒中康復、日常生活及社會功能者、心理治療療效不佳者，可考慮藥物治療和（或）聯(lián)合心理治療。其他輔助治療手段如音樂、放松訓練、冥想、鍛煉等也可嘗試用于PSD患者。

藥物治療

藥物治療方面，應監(jiān)控和評估藥物治療的依從性、療效、不良反應、癥狀的變化等。治療劑量應個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/4～1/2，緩慢增減；藥物治療要足量足療程，在抑郁癥狀緩解后至少應維持治療4～6個月以上，以預防復發(fā)。

去年發(fā)布的《中國抑郁障礙防治指南》（第二版）就卒中伴發(fā)抑郁障礙給出了抗抑郁藥治療推薦，其中西酞普蘭、舍曲林和艾司西酞普蘭擁有1級證據(jù)，得到A級推薦（1/A）。本共識進一步指出，SSRIs為目前一線抗抑郁藥；而基于經(jīng)典抑郁最新的循證醫(yī)學證據(jù)顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥。PSD推薦舍曲林常規(guī)劑量為50～100mg/d，艾司西酞普蘭常規(guī)劑量為10mg/d。其他可選藥物帕羅西汀等SSRLS

須注意的是，所有的SSRIs過敏，或正在服用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）的患者禁用，有癲癇癥的患者和活動性顱內(nèi)出血患者須慎用。

此外，共識還對SNRIs、TCAs及其他可用于PSD的藥物（如曲唑酮等）的機制及不良反應進行了介紹。總之，PSD的藥物治療應以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預防復發(fā)為目標；在個體化基礎上，綜合考慮風險因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物的不良反應選擇抗抑郁藥物。

卒中后抑郁伴發(fā)其他精神疾病

共識建議：

▲ 伴有嚴重焦慮的PSD患者，通?？陕?lián)用NaSSA類抗抑郁藥（如米氮平）或抗焦慮藥物（如坦度螺酮）；

▲ 伴有睡眠障礙的PSD患者，可適當增加鎮(zhèn)靜安眠藥（如苯二氮?類或佐匹克隆等非苯二氮?類鎮(zhèn)靜安眠藥）治療；

▲ 伴有嚴重精神病性癥狀的患者，可聯(lián)用非典型抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；

▲ 伴有軀體化癥狀的患者，可酌情考慮對癥治療。但臨床醫(yī)師應注意藥物與藥物間的相互作用。