近日，英國(guó)精神藥理學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布最新版雙相情感障礙治療指南（第三版）。指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，內(nèi)容涵蓋了雙相情感障礙的診斷、臨床管理、用藥策略等，同時(shí)，整合了藥物治療與心理治療、行為改變等干預(yù)措施，為臨床決策提供依據(jù)。

患者管理的基本原則

1. 診斷 臨床醫(yī)生需要明確診斷患者目前是輕躁狂、躁狂、抑郁或者混合發(fā)作，辨識(shí) DSM-5 列出的核心癥狀以及結(jié)構(gòu)化的病史記錄有助于提高診斷準(zhǔn)確性。其中，DSM-5 中對(duì)輕躁狂的診斷補(bǔ)充了「精力和活動(dòng)增加」。當(dāng)情緒高漲導(dǎo)致行為異常時(shí)，只有在排除了輕躁狂或躁狂之后才能考慮個(gè)性或心境障礙的診斷。 焦慮障礙是雙向障礙普遍存在的精神共病，常常持續(xù)整個(gè)病程，會(huì)增加患者疾病負(fù)擔(dān)并影響預(yù)后。酒精和藥物濫用也是常見(jiàn)共病，但持續(xù)時(shí)間較短。一些中樞性興奮劑（如左旋多巴、糖皮質(zhì)激素等）也可致類躁狂癥狀，為了鑒別診斷，應(yīng)該停藥至少 5 個(gè)半衰期，如果癥狀消退，則是藥物誘導(dǎo)所致。老年人較易出現(xiàn)甲狀腺疾病、多發(fā)硬化或者累及右腦的器質(zhì)性病變，需要與雙相障礙辨別。 兒童和青少年的診斷仍然處于灰色地帶，必須要在長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上給出診斷，適合的診斷工具有助于準(zhǔn)確診斷。

2. 醫(yī)療服務(wù)以及安全保障 雙相情感障礙患者的特殊化服務(wù)一直是治療中的短板。早期干預(yù)，一經(jīng)診斷即根據(jù)病情收治入院或加強(qiáng)社區(qū)管理。充分獲取第三方信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的自殺意圖，以降低死亡率。 醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)與患者及家屬溝通，使其充分了解疾病情況，增強(qiáng)患者治療依從性，特別是青少年患者。充分重視睡眠障礙、壓力以及疾病復(fù)發(fā)的早期征象。

不同階段的治療措施

指南中并未給出明確的用藥劑量；殘余癥狀預(yù)示疾病的復(fù)燃，所以短期治療的目標(biāo)應(yīng)該是消除癥狀，而具體治療措施需要綜合考慮患者發(fā)作時(shí)基礎(chǔ)用藥情況以及個(gè)體耐受性。指南并不排斥藥物核準(zhǔn)標(biāo)示之外的應(yīng)用，但是需要十分審慎，必要時(shí)咨詢專家意見(jiàn)。

1. 急性躁狂發(fā)作

大多數(shù)躁狂發(fā)作的患者需要短期藥物治療，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)應(yīng)充分衡量藥物的有效性和短期副作用。目前尚無(wú)可靠的精神療法可以替代。

（1）患者尚未接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 嚴(yán)重躁狂考慮口服多巴胺拮抗劑，可以達(dá)到快速穩(wěn)定病情的目的； 臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)比較發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇、奧氮平、利培酮和喹硫平對(duì)短期治療特別有效； 丙戊酸鈉可以用于替代治療，但孕婦禁用； 情緒激動(dòng)、需要腸外給藥的患者可以給與多巴胺拮抗劑、部分激活劑和 GABA 調(diào)節(jié)劑，但需要使用「最低劑量」； 可附加 GABA 調(diào)節(jié)劑短期改善躁狂患者睡眠問(wèn)題； 短期治療消除癥狀之后，需要逐漸停藥并開(kāi)始長(zhǎng)期治療。

（2）患者正接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 癥狀的復(fù)發(fā)需要考慮兩個(gè)可能的因素，即藥物問(wèn)題（劑量或有效性）和患者依從性。 如果是藥物問(wèn)題，就需要相應(yīng)地增加劑量、換藥。其中，指南提出鋰鹽加量至 0.8~1.0 mmol/L，更有效但副作用可能加重。加藥可以考慮鋰鹽或丙戊酸鈉與多巴胺拮抗劑 / 部分激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。 電驚厥治療（ECT）的適應(yīng)證為：藥物抵抗、嚴(yán)重躁狂合并妊娠、患者主動(dòng)要求。 對(duì)于患者依從性差的問(wèn)題，需要明確是因?yàn)閷?duì)藥物耐受性差還是有意為之，從而有針對(duì)性地改變治療措施。

 2. 急性抑郁發(fā)作

（1）患者尚未接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 推薦喹硫平、魯拉西酮或奧氮平。目前通用的抗抑郁藥在雙相障礙中的作用尚未得到充分研究，大多是根據(jù)單相抑郁的治療經(jīng)驗(yàn)推測(cè)。僅有氟西汀和奧氮平聯(lián)合用藥被確認(rèn)有效。如果患者之前有躁狂病史，還需要同時(shí)給予抗躁狂藥物防止復(fù)發(fā)。 ECT 適應(yīng)證為，患者有自殺傾向、難治性抑郁發(fā)作、精神病、嚴(yán)重抑郁合并妊娠、威脅生命的虛乏狀態(tài)等?？梢钥紤]以家庭為中心的認(rèn)知行為治療和人際節(jié)律療法作為附加治療，以縮短疾病進(jìn)程。

（2）患者正接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 需要保證目前的治療方案（足夠的藥物劑量或鋰鹽濃度）可以防止患者躁狂發(fā)作。指南提出，拉莫三嗪因其在 I 型和 II 型雙相障礙治療中的杰出表現(xiàn)，值得更廣泛的應(yīng)用。抑郁癥狀消退至少 12 周之后可以考慮停用抗抑郁藥。雙相障礙中的抑郁常為難治性，除了 ECT，還可以考慮加藥策略，但是由于沒(méi)有足夠的證據(jù)支持，需謹(jǐn)慎。

3. 長(zhǎng)期治療

在一次單獨(dú)的嚴(yán)重躁狂發(fā)作之后就需要考慮長(zhǎng)期治療，但由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，患者依從性通常會(huì)很差，這就需要醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展廣泛的精神教育、家庭支持等。越來(lái)越多的證據(jù)表明，I 型雙相障礙的治療經(jīng)驗(yàn)可以挪用到 II 型雙相障礙。在接受幾年治療、保持良好健康狀況的患者，仍需要堅(jiān)持治療，因?yàn)榇藭r(shí)復(fù)發(fā)率還是極高的。

當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激源或復(fù)發(fā)的早期征象時(shí)，及時(shí)加用短效藥物，如 GABA 調(diào)節(jié)劑或多巴胺拮抗劑等，在長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)上增加藥量也是一種有效措施。但最佳長(zhǎng)期治療策略仍處在研究階段。 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，按照藥物效能排序：鋰劑 > 丙戊酸鈉 > 奧氮平 > 拉莫三嗪 > 喹硫平 > 卡馬西平。 鋰劑單藥治療可以用于躁狂、抑郁及混合復(fù)發(fā)，可以降低患者自殺率。鋰劑治療需要嚴(yán)格監(jiān)控，靶濃度為 0.6~0.8 mmol/L。初用該藥時(shí)需要每 3 月檢測(cè)一次血藥濃度，一年之后每 6 月一次。如果鋰劑治療效果欠佳，可以考慮用丙戊酸鈉、多巴胺拮抗劑 / 部分激動(dòng)劑替代。 拉莫三嗪和喹硫平可用于 II 型雙相障礙的單藥治療，但用于治療 I 型雙相障礙時(shí)，需要與長(zhǎng)效抗躁狂藥物合用。藥物治療無(wú)效時(shí)，可以考慮 ECT 維持治療。附加精神治療可以消除閾值下癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。

4. 共病的治療

治療雙相障礙患者的物質(zhì)濫用、邊緣人格障礙及焦慮等其他共病，可以極大地促進(jìn)患者健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。通常采用藥物治療，必要時(shí)輔以精神治療。

5. 特殊人群治療

青少年躁狂首選阿利哌唑，藥物劑量也應(yīng)相應(yīng)降低，以減少副作用。而治療抑郁時(shí)，兒童和青少年更易轉(zhuǎn)變成躁狂，需要長(zhǎng)期治療，可以結(jié)合藥物與精神治療。對(duì)于老年人，明確副作用較大的精神類藥物需要在各期治療中減量。

丙戊酸鈉和卡馬西平有明確的致畸作用，準(zhǔn)備受孕的婦女及孕婦禁用。許多治療雙相障礙的精神藥物可能造成新生兒癥狀，所以嬰兒出生后幾小時(shí)至幾天內(nèi)需要密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。

作者：張婭妮