一、驚恐障礙

1.驚恐障礙的診斷

1.1概述

驚恐障礙（panic disorder，PD）又稱急性焦慮障礙，其主要癥狀特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預(yù)測的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)，一般發(fā)作歷時(shí)5～20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常有大難臨頭的害怕和恐懼。發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)多以心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，因此容易誤診?；颊叱Ｔ趦?nèi)科相關(guān)科室就診。如果患者可以回避某些易引起驚恐發(fā)作的場合，則稱為場所恐懼癥。因此，在診斷分類中，驚恐障礙又被分為伴有場所恐懼癥或不伴有場所恐懼癥。CCMD-3把驚恐障礙列為焦慮癥的一個(gè)亞型。

1.2臨床表現(xiàn)

⑴驚恐發(fā)作：突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感?；颊叱０橛袊?yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂：伴胸悶、心動(dòng)過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等。發(fā)作間期始終意識清晰，高度警覺。通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時(shí)5～20分鐘，很少超過1個(gè)小時(shí)。

⑵預(yù)期焦慮：發(fā)作后的間歇期仍心悸，擔(dān)心再發(fā)，惴惴不安，也可以出現(xiàn)一些自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)癥狀。

⑶求助和回避：60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門，不敢到人多熱鬧的場所，發(fā)展為場所恐懼癥。

⑷驚恐障礙患者常伴有抑郁癥狀。

⑸有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，病期超過6個(gè)月者進(jìn)入慢性波動(dòng)病程。不伴場所恐懼的患者治療效果較好。繼發(fā)場所恐懼癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳。約7%患者有自殺未遂史。約半數(shù)以上的患者合并抑郁癥。

1.3診斷要點(diǎn)

⑴發(fā)作一般無明顯誘因，可不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。

⑵在發(fā)作間歇期，害怕或擔(dān)心再發(fā)作。

⑶發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)。

⑷發(fā)作時(shí)意識清晰，事后能回憶；發(fā)作突然，迅速得到高峰。

⑸1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。

⑹常規(guī)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，或僅有心動(dòng)過速。偶發(fā)早搏等，難以解釋患者的癥狀。

1.4鑒別診斷

⑴軀體疾病所致焦慮：包括內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退、低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）、血液系統(tǒng)疾病（如貧血）、心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缧穆墒С?、瓣膜脫垂、心肌缺血）、呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺病、哮喘、過度換氣綜合征）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如癲癇、前庭功能紊亂）等。特別是初診、年齡大、無心理應(yīng)激因素、病前個(gè)性素質(zhì)良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病。

⑵精神活性物質(zhì)或酒精使用/戒斷：許多藥物在中毒、戒斷或長期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙。如某些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因；某些致幻劑及阿片類物質(zhì)；其它如類固醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物、酒精等，根據(jù)服藥史可資鑒別。

⑶其他焦慮相關(guān)障礙：驚恐發(fā)作可能是恐懼癥、廣泛性焦慮障礙等其他焦慮障礙的一部分。當(dāng)同時(shí)存在時(shí)，CCMD-3、DSM-Ⅳ推薦合并為單一診斷，ICD-10推薦并列診斷。

⑷其他精神障礙：精神分裂癥病人可伴有焦慮，存在精神分裂癥癥狀可資鑒別；抑郁癥最常伴有焦慮癥狀，當(dāng)抑郁與焦慮嚴(yán)重程度主次分不清時(shí)，應(yīng)先考慮抑郁癥的診斷，以防耽誤抑郁癥的治療而發(fā)生自殺等不良后果；其它神經(jīng)癥伴有焦慮癥狀時(shí)，焦慮癥狀在這些疾病中常不是主要臨床相或?qū)儆诶^發(fā)癥狀。癔癥可有類似驚恐發(fā)作表現(xiàn)，但具有夸張?zhí)攸c(diǎn)、發(fā)病與精神因素相關(guān)。

2.驚恐障礙的治療

2.1治療目標(biāo)

⑴降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴(yán)重程度，緩解預(yù)期焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁癥狀，達(dá)到臨床痊愈。

⑵最大限度地降低共患率、減少病殘率和自殺率。

⑶恢復(fù)患者的功能，提高生活質(zhì)量。

2.2治療原則

⑴綜合治療：驚恐障礙（PD）的治療包括心理治療和藥物治療。一些研究結(jié)果提示藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一藥物治療或心理治療。

⑵長期治療：PD是一種慢性疾病，PD的治療包括急性期治療和維持期治療。急性期治療藥物應(yīng)當(dāng)足量足療程，控制患者的精神癥狀。長期維持治療應(yīng)當(dāng)以最小有效劑量，以減少復(fù)發(fā)和恢復(fù)社會和職業(yè)功能。

⑶個(gè)體化治療：藥物療效取決于藥物藥理作用、患者的個(gè)體差異以及患者對藥物治療的態(tài)度。藥物治療的不良反應(yīng)大多發(fā)生在治療的第1周，PD患者對藥物不良反應(yīng)可能會更加敏感、更恐懼。比如：藥物治療過程中，PD患者可能會將一些藥物不良反應(yīng)如心動(dòng)過速、頭暈、口干和震顫誤以為是疾病癥狀的表現(xiàn)；在抗焦慮藥物治療初期，患者的焦慮性軀體癥狀還可能會加重。因此，告知患者和（或）家庭成員解釋藥物不良反應(yīng)的發(fā)生特點(diǎn)非常重要，可以防止患者過早停藥。在治療過程中，根據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量，個(gè)體化治療是非常必要的。

2.3治療策略

驚恐障礙的急性期治療，包括認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）和藥物治療通常持續(xù)12周。經(jīng)過急性期有效治療后，接受CBT治療的患者，隨訪率可適當(dāng)降低。維持期藥物治療的療程，研究證據(jù)較少，通常建議至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥。減藥期間，密切觀察患者的病情改變。如癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)適當(dāng)立即重新開始藥物治療。

2.4治療方法

2.4.1藥物治療

2.4.1.1藥物治療原則 國外研究治療顯示，各種抗抑郁藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and noradrenergic reuptake inhibitors，SNRIs）、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（noradrenergic and special serotoninergic antidepressants，NaSSAs）、三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants，TCAs）和可逆性單胺氧化酶A抑制劑（reversible inhibitors of monoamine oxidase A，RIMAs）均有不同程度的治療效果。其中SSRIs、SNRIs和NaSSAs目前選擇的較多，與過去的TCAs藥物比較，安全性上有較大改進(jìn)。

⑴中國SDFA批準(zhǔn)治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明。但是臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可能會根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇一些未在中國批準(zhǔn)該適應(yīng)癥的抗抑郁藥物。

⑵FDA批準(zhǔn)治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國內(nèi)未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國內(nèi)未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭。

由于新型藥物有更好的耐受性，建議作為一線治療。

已經(jīng)有隨機(jī)對照研究評價(jià)了帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國內(nèi)未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國內(nèi)未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭治療驚恐障礙的療效的安全性，療效顯著優(yōu)于安慰劑。因此一旦患者確診后，可以根據(jù)患者年齡、既往治療反應(yīng)、自殺、自傷風(fēng)險(xiǎn)、耐受性、患者自己對治療藥物的偏好、就診環(huán)境、藥物的可獲得性、藥物治療費(fèi)用等因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬?，及早開始藥物治療或心理治療。

藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)、需要遵醫(yī)囑服藥、如果突然停藥，可能出現(xiàn)停藥反應(yīng)。

急性期治療12周，如果有效，繼續(xù)鞏固和維持治療6～12個(gè)月。如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他SSRIs、SNRIs、TCAs治療。

如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間至少需要2～個(gè)月。

治療過程中，監(jiān)測療效、耐受性，評估患者的治療依從性。藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療。

2.4.1.2治療藥物

⑴選擇性5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）再攝取抑制劑

1)帕羅西汀：治療驚恐障礙的劑量一般為每日40mg，為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，建議從小劑量10mg/d，根據(jù)患者的反應(yīng)，逐漸加量，每周的加藥幅度為10mg，最大劑量為50mg/d.年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量。帕羅西汀鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服藥，如果患者出現(xiàn)嗜睡乏力可改在晚上服，為減輕胃腸刺激，通常在早晨后服藥。

2) 艾司西酞普蘭：可以與食物同服，每日1次。建議起始劑量為5mg/d，持續(xù)1周后增加至10mg/d.根據(jù)患者的個(gè)體反應(yīng)，劑量還可以繼續(xù)增加，至最大劑量20mg/d.治療約3個(gè)月可取得最佳療效。療程一般持續(xù)數(shù)月。老年患者推薦以上述常規(guī)起始劑量的半量開始治療，最大劑量也相應(yīng)地降低。

3)其它SSRIs：建議舍曲林的起始劑量為50mg/d，平均治療劑量100mg，最大治療劑量為200mg/d。氟西汀可以與食物同服，每日1次給藥。建議起始劑量為5～10mg/d，如果起始劑量高，部分患者可能會出現(xiàn)驚恐發(fā)作加重。根據(jù)患者的個(gè)體反應(yīng)，逐漸增加到20mg，最大劑量可達(dá)60mg。建議氟伏沙明的起始劑量為50mg/d，平均治療劑量為100～150mg/d，最大劑量達(dá)300mg/d。

禁忌癥：

①對SSRIs類過敏者；②嚴(yán)重心、肝、腎病慎用；③禁與單胺氧化酶抑制劑（inhibitors of monoamine oxidase A，MAOIs）、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用；④慎與抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用。

常見不良反應(yīng)：

包括①神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作。禁與單胺氧化酶抑制劑類藥物及其他5-羥色胺激動(dòng)劑聯(lián)用，以防發(fā)生中樞5-羥色胺綜合征。②胃腸道：較常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘。③性功能障礙：陽痿、射精延遲、性感缺失。④其他：過敏反應(yīng)，罕見的有低鈉血癥和白細(xì)胞減少。由于該類藥物多存在不同程度的細(xì)胞色素p450酶CYP2D6抑制作用，可能升高經(jīng)CYP2D6代謝藥物的血清濃度，聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意。

注意事項(xiàng)：

SSRIs治療初期，患者的焦慮性軀體癥狀可能會加重，藥物治療的不良反應(yīng)大多發(fā)生在治療的第1周。PD患者更敏感，可能會將一些藥物早期的不良反應(yīng)如心動(dòng)過速、頭暈、口干和震顫認(rèn)為是疾病癥狀表現(xiàn)；建議小劑量起始，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生；逐漸增加劑量，直到出現(xiàn)滿意的療效。告知患者和（或）家庭成員解釋藥物不良反應(yīng)的發(fā)生特點(diǎn)非常重要，可以防止患者過早停藥。

2004年FDA簽署了一項(xiàng)警告，即“抗抑郁藥短期治療兒童青少年抑郁癥和其他精神障礙研究中增加了自殺觀念和行為的風(fēng)險(xiǎn)”，目前尚不知道是否抗抑郁藥在兒童青少年中長期使用會增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。FDA警告主要是依據(jù)對24項(xiàng)安慰劑對照的9中抗抑郁藥治療兒科患者的臨床研究進(jìn)行匯總分析的結(jié)果，這些分析提示，接受抗抑郁藥治療的患者在治療的最初幾個(gè)月出現(xiàn)自殺觀念和行為的風(fēng)險(xiǎn)是安慰劑對照組患者的2倍（活性藥物組為4%，而安慰劑組為2%），在所有的臨床研究中，均未發(fā)現(xiàn)有自殺成功的病例。SSRIs在兒童青少年中使用應(yīng)注意易激惹或自殺念頭，嚴(yán)格評價(jià)療效和風(fēng)險(xiǎn)后決定，并且治療期間仔細(xì)監(jiān)測。

非苯二氮卓類藥物治療PD通常起效較慢，但是處于驚恐發(fā)作期的患者由于對療效的迫切需要，常在發(fā)作期或治療初期需要合并苯二氮卓類藥。苯二氮卓類藥使用不超過3～4周及早減藥，直至停藥。不建議PD患者長期接受苯二氮卓類藥物治療；應(yīng)避免處方鎮(zhèn)靜性抗組胺要活抗精神病藥治療PD患者。

現(xiàn)在的臨床前和臨床證據(jù)都沒有顯示SSRIs可以導(dǎo)致依賴，長期治療后突然停藥很容易導(dǎo)致焦慮反跳、戒斷癥狀或復(fù)發(fā)，盡量逐漸減藥，至少持續(xù)3個(gè)月。應(yīng)當(dāng)讓患者知情盡管藥物沒有耐受或渴求，但是突然停藥或漏服藥，可能會有戒斷癥狀。這些癥狀通常較輕，偶爾會較重，特別是突然停藥。常見的停藥反應(yīng)為頭暈、麻木和刺痛感、胃腸道不適（主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐）、頭痛、多汗、焦慮和睡眠障礙。

⑵三環(huán)類和雜環(huán)類藥物

氯米帕明：起始劑量為12.5～25mg/d，可與某種苯二氮卓類藥物合并使用，根據(jù)對藥物的耐受程度逐漸滴定劑量，同時(shí)緩慢撤出苯二氮卓類藥。劑量范圍25～150 mg/d。治療應(yīng)至少持續(xù)6個(gè)月。老年患者起始劑量為12.5mg/d，增加增加劑量到25～50 mg/d。

禁忌癥：

①嚴(yán)重心、肝、腎?。虎诎d癇；③急性窄角型青光眼；④12歲以下兒童、孕婦和前列腺肥大者慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用。

不良反應(yīng)：

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、記憶力減退、轉(zhuǎn)為躁狂；②心血管：體位性低血壓、心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯；③抗膽堿能：口干、視物、便秘、排尿困難。

注意事項(xiàng)：

TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)的限制，一般使用劑量為50～250 mg/d，劑量緩慢遞增，分次服藥。

減藥宜慢，突然停藥困難出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度，從而引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道癥狀和抽搐等。因此建議逐漸減藥，減藥時(shí)間可持續(xù)幾周。

酒精和三環(huán)類藥物間的相互作用比較復(fù)雜，長期飲酒可誘導(dǎo)肝臟同工酶，靜滴三環(huán)類藥物的水平。

⑶苯二氮卓類藥物

1)阿普唑侖：起始劑量應(yīng)該是0.4mg，2～3次/d，每3～4天增加0.4mg/d，常用劑量為2～3mg/d，一些患者可能需要最大劑量是4～6mg/d。

2)其它苯二氮卓類藥物：氯硝西泮的治療劑量為1～6mg/d，使用大劑量可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。減量時(shí)應(yīng)當(dāng)逐漸減量，一般是每3～4天減少0.5mg/d，或更慢。在SSRIs治療初期合并苯二氮卓類藥物可以有更快的起效速度。

禁忌癥：

①閉角型青光眼；②服藥酮康唑和伊曲康唑（唑類抗真菌藥）的患者；③嚴(yán)重肝腎損害者；④伴有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥、重癥肌無力、嚴(yán)重呼吸功能不全、睡眠呼吸障礙患者；⑤對苯二氮卓類藥物過敏者。

不良反應(yīng)：

這類藥物的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥性，長期應(yīng)用往往會產(chǎn)生依賴性，包括精神依賴和軀體依賴，估計(jì)連續(xù)用藥大于6個(gè)月者為5%～50%，一般半衰期短的藥物較容易發(fā)生，因而不宜長期單藥使用。但在下述情況下可以短期優(yōu)先使用：①短期應(yīng)激所致GAD樣反應(yīng)；②伴有嚴(yán)重的焦慮（驚恐）發(fā)作；③存在軀體醫(yī)療情況需要盡快控制焦慮癥狀。

最常見和最突出的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、白天困倦、藥物過量時(shí)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或言語不清。有30%～90%的患者會出現(xiàn)戒斷癥狀，大多數(shù)癥狀為輕到中度，可以耐受，但在突然停用較大劑量的苯二氮卓類藥物時(shí)，可能引起癲癇發(fā)作，因此應(yīng)緩慢減量。

當(dāng)苯二氮卓類藥物與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑聯(lián)用時(shí)，如酒精、巴比妥類藥物、阿片類物質(zhì)和抗組胺藥物，可能會增強(qiáng)藥物的中樞抑制作用。

注意事項(xiàng)：有30%～90%的患者會出現(xiàn)戒斷癥狀，大多數(shù)癥狀為輕到中度，可以耐受，但在突然停用較大劑量的苯二氮卓類藥物時(shí)，可能引起癲癇發(fā)作（比較罕見）。建議應(yīng)當(dāng)緩慢減量苯二氮卓類藥物。對于驚恐發(fā)作患者，減量需要8～24周。短期治療或小劑量苯二氮卓類藥物不需要如此長的停藥時(shí)間。

患者停用苯二氮卓類藥物時(shí)，可能發(fā)生幾種類型的癥狀：①患者原來的癥狀可能復(fù)發(fā)；②患者可能出現(xiàn)戒斷癥狀，常發(fā)生在停藥后數(shù)天內(nèi)，但是一般在2～3周內(nèi)減輕或消失。常見的苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀包括：焦慮、易激惹、失眠、疲倦、頭痛、肌肉抽搐或疼痛、震顫、搖擺、出汗、頭暈、集中注意可能、惡心、食欲減退、明顯抑郁、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、感知覺增強(qiáng)（嗅、視、味、觸覺）、異常感知覺或運(yùn)動(dòng)覺等。治療過程中應(yīng)當(dāng)給予患者及家屬支持性教育，引導(dǎo)正確的停藥過程。最近的研究提示，集體認(rèn)知-行為治療也有助于患者終止長期使用苯二氮卓類藥物。

⑷其他藥物

文拉法辛的起始劑量為75mg/d，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)可以逐漸增加到225 mg/d；平均治療劑量165～171mg/d。文獻(xiàn)報(bào)道米氮平治療驚恐障礙的平均劑量為（18.3±1.3）mg/d。

治療驚恐障礙常用藥物的劑量見表1。

2.4.2心理治療

⑴治療原則：心理治療應(yīng)該和藥物一樣作為PD的主要治療選擇，尤其當(dāng)患者處于妊娠期、哺乳期時(shí)，應(yīng)當(dāng)作為首選。有條件提供心理治療的情況下，也應(yīng)該首先考慮心理治療。對于藥物治療無效的患者，心理治療或許有效，反之亦然。對于經(jīng)藥物治療病情好轉(zhuǎn)者，停藥后極易復(fù)發(fā)，此時(shí)接受心理治療，有助于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)然，對于接受系統(tǒng)的心理治療后仍不見好轉(zhuǎn)或因各種原因?qū)е滦睦碇委煙o法實(shí)施時(shí)，應(yīng)該及時(shí)予以再評估、轉(zhuǎn)介其他心理治療師或給予藥物治療。

⑵治療方法

1)認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）：CBT治療師必須接受過正規(guī)的系統(tǒng)培訓(xùn)，且在督導(dǎo)的情況下，按照被證明有效的治療程序進(jìn)行。若患者不合并DSM-Ⅳ軸Ⅱ（人格障礙）診斷，治療一般安排總共7～14個(gè)小時(shí)的治療，每周1～小時(shí)。對于伴有軸Ⅱ（人格障礙）診斷的患者，治療時(shí)間可能會有所延長。對于部分患者，短期采用更大強(qiáng)度的CBT可能會更加合適。

2)精神動(dòng)力性心理治療（psychodynamic psychotherapy，PPT）：PPT治療師要經(jīng)過系統(tǒng)的精神動(dòng)力性治療培訓(xùn)，熟悉本療法的操作技術(shù)。在接受專業(yè)培訓(xùn)的經(jīng)歷中，要接受自我被分析的個(gè)人體驗(yàn)，在案例實(shí)踐中有自己的督導(dǎo)師或督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。專業(yè)的培訓(xùn)經(jīng)歷和豐富的臨床案例經(jīng)驗(yàn)是PPT得以發(fā)揮有效作用的保證。如果通過初始訪談的診斷評估，發(fā)現(xiàn)PD患者缺乏接受PPT治療的動(dòng)機(jī)，或者其他人格結(jié)構(gòu)處于未整合水平，或者因?yàn)槠渌N種客觀因素，這種開放的、長程的PPT可能不是最好的治療形式。此時(shí)應(yīng)與患者討論合適的治療方法，并幫助其轉(zhuǎn)介其他治療師。

3)其他心理治療方法：如家庭治療、人際關(guān)系治療、眼動(dòng)治療、情緒療法等也都用于PD的治療。

3.驚恐障礙治療的規(guī)范化程序

二、廣泛性焦慮障礙

1. 廣泛性焦慮障礙的診斷

1.1概述

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）是一種以持續(xù)、全面、過度的焦慮為特征，并且焦慮不限于任何特定環(huán)境的精神障礙。患者往往認(rèn)識到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)?，但不能控制。患者焦慮的癥狀是多變的，并可出現(xiàn)一系列生理和心理癥狀，是一種常見的焦慮障礙。

GAD在普通人群的年患病率為1%～5.1%，成年人終生患病率估計(jì)為4.1%～6.6%。女性是男性的2倍，青少年、婦女及老年人是GAD高發(fā)人群。大約90%GAD患者共患其他精神障礙，其中60%為抑郁癥。共患病使患者社會功能損害更嚴(yán)重，對治療反應(yīng)差，具有較高自殺率和致殘率，預(yù)后不良。

1.2臨床表現(xiàn)

焦慮的廣泛性和持續(xù)性是廣泛性焦慮障礙的核心癥狀，但不一定在某一特殊情境中發(fā)生，患者整日容易緊張，癥狀多變，一般包括以下要素：

⑴擔(dān)心和焦慮：廣泛性焦慮障礙主要癥狀是擔(dān)心和焦慮，這種擔(dān)憂和擔(dān)心是期待性的，與健康人的憂慮和擔(dān)心相比，它不可控制，持續(xù)時(shí)間長，涉及范圍廣。

⑵高警覺性：易激惹、煩躁不安、肌肉緊張、注意力不能集中、睡眠障礙。這些癥狀常結(jié)伴成群出現(xiàn)。

⑶自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)和其他癥狀：坐立不安、顫抖、皮膚蒼白出汗（尤其是雙手、胸部、腋窩）、口干、心動(dòng)過速/心悸、惡心或腹部不適等。

廣泛性焦慮障礙典型發(fā)病年齡為10多歲至20多歲，呈慢性、持續(xù)性病程，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)只有25%別人在2年內(nèi)有完全緩解期。兒童青少年GAD患者共患病同樣明顯，共患病達(dá)87%，尤其是分離性焦慮、社交恐懼癥和抑郁癥共患病率較高。GAD老年患者抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)91%有共患病。共患病既加大了治療費(fèi)用、功能損害和殘疾，也增加了疾病治療的難度。

1.3診斷要點(diǎn)

⑴不能控制、無明確對象的過度焦慮和憂慮，至少病程6個(gè)月。

⑵伴自主神經(jīng)癥狀，運(yùn)動(dòng)性不安，如坐立不安/精神性緊張、注意力難以集中、易疲勞、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張。

⑶病人難以忍受，感到痛苦，社會功能受損。

2.廣泛性焦慮障礙的治療

2.1治療目標(biāo)

⑴緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀，提高臨床顯效率和治愈率。最大限度減少病殘率和自殺率。

⑵恢復(fù)社會功能，提高生存質(zhì)量，達(dá)到真正意義的痊愈。

⑶預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.2治療原則

⑴綜合治療：藥物治療和心理治療對廣泛性焦慮障礙均有效。

⑵長期治療：長期治療使患者社會功能恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

⑶個(gè)體化治療：根據(jù)患者的年齡、軀體狀況、既往藥物治療史、有無合并癥，因人而異地選擇個(gè)體化合理治療。

2.3治療策略

GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，需要全程治療。焦慮障礙的全程治療分為：急性期治療、鞏固治療和維持治療三期。

急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系。

鞏固期治療：維持有效藥物、原劑量至少2～6個(gè)月。

維持期治療：維持治療至少12個(gè)月以防止復(fù)發(fā)。

維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定者可緩慢減藥，直至終止治療。一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)治療。

2.4治療方法

2.4.1藥物治療

2.4.1.1藥物治療原則

⑴明確診斷，及早治療。

⑵向患者及家屬闡明藥物起效時(shí)間、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策。

⑶首先選擇美國FDA和我國批準(zhǔn)治療GAD的藥物。醫(yī)生也可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者臨床表現(xiàn)選擇一些目前尚未在中國批準(zhǔn)該適應(yīng)癥的抗抑郁藥物。

⑷藥物宜小劑量開始逐步遞增，盡可能采用最小有效量，減少不良反應(yīng)。

⑸療效不佳時(shí)，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（大于4～12周）。

⑹治療4～12周后效果仍不明顯，可換用同類另一種藥物，或作用機(jī)制不同的另一類藥。

⑺苯二氮卓類起效快，可早期應(yīng)用，但一般不超過4周。

⑻治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。

⑼在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。

⑽完成急性期治療后，應(yīng)在原劑量基礎(chǔ)上繼續(xù)治療6個(gè)月。

美國FDA批準(zhǔn)的治療GAD的藥物有：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和阿普唑侖。

我國SFDA批準(zhǔn)治療GAD的藥物有：文拉法辛膠囊。

已經(jīng)有隨機(jī)對照研究評價(jià)了帕羅西汀、阿普唑侖、文拉法辛緩釋劑和司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙的療效和安全性，療效顯著優(yōu)于安慰劑。因此一旦患者確診后，可以根據(jù)患者年齡、既往治療反應(yīng)、自殺、自傷風(fēng)險(xiǎn)、耐受性、患者自己對治療藥物的偏好、就診環(huán)境、藥物的可獲得性、藥物治療費(fèi)用等因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬铮霸玳_始藥物治療或心理治療。治療過程中，監(jiān)測療效、耐受性，評估患者的治療依從性。

急性期治療12周，如果有效，繼續(xù)鞏固和維持治療6～12個(gè)月。如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他SSRIs、TCAs治療。如果需要減藥，逐漸減量，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間至少需要2～3個(gè)月。

2.4.1.2治療藥物

治療GAD的主要藥物有抗焦慮藥、苯二氮卓類、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑和具有抗焦慮作用的抗抑郁藥及其他藥物。與三環(huán)類藥物相比，SSRIs、SNRIs類藥物的反應(yīng)較輕，常被推薦為治療GAD的一線藥物。

⑴5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）

文拉法辛：為我國SDA批準(zhǔn)治療GAD的藥物。安慰劑、活性藥物及心理治療對照的研究結(jié)果顯示，急性期文拉法辛緩釋劑治療GAD的療效顯著，長期治療可以有效降低GAD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。用法和用量：起始劑量75mg/d，單次服藥，最大劑量可達(dá)225mg/d。需要?jiǎng)┝康味ㄕ?，減藥加藥間隔最短4天。

度洛西汀：為美國FDA批準(zhǔn)治療GAD的藥物。國外的研究結(jié)果顯示，度洛西汀60～120mg/d治療GAD的療效與文拉法辛緩釋劑相當(dāng)，顯著優(yōu)于安慰劑。

⑵5-HT1A受體部分激動(dòng)劑

丁螺環(huán)酮：為我國SDA批準(zhǔn)治療適應(yīng)癥是各種焦慮癥。安慰劑、活性藥物（如苯二氮卓類、三環(huán)類藥或SNRIs類抗抑郁藥）對照研究結(jié)果證明，丁螺環(huán)酮減輕焦慮癥狀的療效肯定。40個(gè)個(gè)的長期隨訪研究顯示有預(yù)防焦慮復(fù)發(fā)的療效。

用法和用量：起始劑量為10～15mg/d，分2～3次服用。第二周可以增加到20～30mg/d。常用治療劑量為20～40mg/d.最大劑量為60mg/d。

坦度螺酮：為我國SDA批準(zhǔn)治療適應(yīng)癥為各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)，如GAD。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，坦度螺酮改善焦慮癥狀療效肯定。

用法和用量：成人劑量為每次10mg，每日3次。根據(jù)臨床療效和安全性增加劑量，最大劑量為60mg/d。老年人從小劑量開始，起始劑量每次5mg。

⑶選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

帕羅西?。?/span>是美國FDA和中國SDA批準(zhǔn)的治療GAD的有效藥物。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照短期（6～8周）和長期研究（6個(gè)月）結(jié)果證明：帕羅西汀能有效緩解GAD患者的交流癥狀，有效預(yù)防GAD的復(fù)發(fā)。用法和用量：成人劑量20mg/d，最大劑量60mg/d。

西酞普蘭和艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭為美國FDA批準(zhǔn)的治療GAD的藥物。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照8周研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭對漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于安慰劑。6個(gè)月及更長時(shí)間的對照研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭有效預(yù)防GAD的復(fù)發(fā)。用法和用量：艾司西酞普蘭起始劑量10mg/d，治療劑量10～20mg/d。

舍曲林、氟伏沙明和氟西?。?/span>治療GAD的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究資料不足，在帕羅西汀和艾司西酞普蘭治療效果不佳時(shí)，醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用舍曲林、氟伏沙明和氟西汀。

⑷苯二氮卓類藥物

美國FDA批準(zhǔn)阿普唑侖治療焦慮障礙。苯二氮卓類藥物治療GAD的療效已經(jīng)在早期多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。薈萃分析結(jié)果顯示，苯二氮卓類藥物治療GAD能夠快速起效。但目前不推薦作為一線藥物。其理由：①對GAD共病的抑郁癥狀沒有療效。②容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、記憶受損和精神運(yùn)動(dòng)性損害不良反應(yīng)；容易出現(xiàn)交通事故。③容易出現(xiàn)耐受或?yàn)E用、依賴、停藥后容易出現(xiàn)戒斷癥狀。建議治療初期其它藥物療效尚未表現(xiàn)出來時(shí)，可以選擇苯二氮卓類藥物。合并苯二氮卓類藥物對于焦慮患者的軀體癥狀有較好療效，但通常建議使用2～3周，隨后逐漸減藥、停藥。用法和用量：阿普唑侖0.4mg～4mg/d，氯硝西泮0.5～6mg/d，勞拉西泮1～10mg/d，地西泮4～40mg/d。

⑸其他藥物

國內(nèi)外研究證實(shí)曲唑酮有抗焦慮作用，多數(shù)患者治療4周后有肯定的療效?？焖偌铀幊?dǎo)致明顯鎮(zhèn)靜，影響治療依從性。用法和用量：通常50～100mg/d，晚上服藥最佳。最佳劑量的間隔時(shí)間最少為3天。2周內(nèi)達(dá)到最佳治療劑量。

美國FDA批準(zhǔn)多塞平、阿莫沙平和馬普替林用于治療有抑郁和焦慮癥狀的患者。我國SFDA批準(zhǔn)多塞平治療焦慮性神經(jīng)癥患者。用法和用量：小劑量開始，逐漸加量。多塞平：50～250mg/d，分次服用。

β受體阻滯劑：以普萘洛爾為代表，該藥單獨(dú)治療GAD的作用有限。常有劑量為10～60mg/d，分2～3次服用。

已有抗精神病藥如奮乃靜、舒必利、小劑量利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮等治療GAD或焦慮障礙的報(bào)道，但通常限于其他抗焦慮藥物治療效果不理想的難治性患者。

有關(guān)GAD的規(guī)范治療系統(tǒng)，目前在多個(gè)國際焦慮障礙的治療指南中，比如美國精神病學(xué)學(xué)會（American Psychiatric Association，APA）2006年發(fā)表的《精神障礙治療實(shí)踐指南》（Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder），加拿大精神病學(xué)學(xué)會（Canadian Psychiatric Association，CPA）2001年發(fā)表的《抑郁障礙治療指南》（Clinical Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder）和南非精神病學(xué)學(xué)會發(fā)表的《焦慮癥治療指南》中位居GAD治療的指南。但2005年國家精神藥理學(xué)雜志（International Journal of Neuropsychopharmacology）發(fā)表了英國學(xué)者根據(jù)1980～2003年隨機(jī)、雙盲、對照研究治療總結(jié)的GAD藥物治療選擇的循證證據(jù)。該研究報(bào)告認(rèn)為，目前SSRIs類是治療GAD的一線藥物，SSRIs類無效可以選用SNRIs類藥物。醫(yī)生在治療GAD時(shí)應(yīng)該評估患者的治療依從性、是否存在共患病以及其他影響預(yù)后的心理社會因素。常有的各種治療藥物見表2. ciation，APA）2006年發(fā)表的《精神障礙治療實(shí)踐指南》（Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder），加拿大精

2.4.2心理治療

⑴治療原則：對GAD患者選擇心理治療時(shí)采納下述原則：①心理治療的目標(biāo)應(yīng)注重當(dāng)前問題，以消除當(dāng)前癥狀為主；②在制定治療計(jì)劃時(shí)，不以改變和重塑人格人格作為首選目標(biāo)；③心理治療應(yīng)該限時(shí)；④如果患者治療效果不明顯，應(yīng)對癥狀進(jìn)一步評估，計(jì)劃下一步治療措施；⑤如果治療6周焦慮癥狀無改善或治療12周癥狀緩解不徹底，需重新評價(jià)和換用或聯(lián)用藥物治療。

⑵治療方法：心理治療的方法有多種，如支持性心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、森田療法、動(dòng)力學(xué)心理治療、人際治療等。最常使用的是支持性療法、認(rèn)知行為療法、生物反饋療法與精神分析。認(rèn)知行為治療和行為治療兩種類型的心理治療對GAD非常有效。認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）的療程：門診一般為15～20次治療性會談，每次40～60分鐘，持續(xù)約12周。住院患者也是15～20次治療性會談，每天1次，療程3～4周，出院再隨訪3～4個(gè)月（每1～2周會談1次）。

精神動(dòng)力學(xué)心理治療主要為短程療法。一般每周1次，共10～20次，少數(shù)患者可達(dá)40次。在治療結(jié)束前安排2～3個(gè)月的隨訪，期間逐步拉長會談見面的間歇期。治療師的主要任務(wù)是通過專業(yè)化技術(shù)幫助患者認(rèn)識其GAD的潛意識內(nèi)容，從而能夠自我控制情感癥狀和異常行為，更好地處理一些應(yīng)激性境遇。

⑶注意事項(xiàng)：以下幾種情況比較適用心理治療：①患者自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥藥物治療者；②有明顯藥物的使用禁忌；③有明顯的心理社會應(yīng)激源導(dǎo)致焦慮的證據(jù)。一旦確定以心理治療為主或藥物治療療效較差改用心理治療時(shí)，治療師可根據(jù)患者的具體情況，選用合適的心理治療方法。

3.廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范化程序

三、社交焦慮障礙

1. 社交焦慮障礙的診斷

1.1概述

社交焦慮障礙（social anxiety disorder，SAD）又稱社交恐懼癥（social phobia），是焦慮障礙的一個(gè)重要亞型。其主要癥狀是患者害怕受到注視，例如，怕在大庭廣眾之下講話。怕見上司、怕見陌生人、怕在別人注視下進(jìn)餐、進(jìn)公共衛(wèi)生間等。嚴(yán)重者寸步難行、不敢出門等，因而使患者社會功能受到嚴(yán)重影響，例如, 不能取得好的成績，不能如愿升學(xué)，不能勝任自己的工作。患者往往感到非常痛苦，明顯影響其生活質(zhì)量。

社交焦慮障礙的患病率約為8%左右，該病起病年齡在13～24歲之間，平均20歲左右，常無明顯誘因突然起病，平均病程20年，自發(fā)緩解的可能性很小，有約1/4的患者歲年齡的增長而緩解。但是目前在醫(yī)學(xué)界，包括精神?？?，對這一問題尚缺乏足夠的認(rèn)識。因此，當(dāng)患者到綜合醫(yī)院就診時(shí)，常被誤診為無病或其他軀體問題和睡眠問題。在精神專科就診時(shí)，亦有可能被誤診為抑郁障礙、人格問題或是人際關(guān)系問題等，得不到及時(shí)有效的治療，致使病程遷延。

1.2臨床表現(xiàn)

社交焦慮障礙的臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為與人接觸交往時(shí)表現(xiàn)靦腆、害羞、不自然、緊張，不能充分發(fā)揮應(yīng)有的交際能力；嚴(yán)重者表現(xiàn)為操作性社交恐懼，核心癥狀圍繞著害怕在小團(tuán)體中被人審視，害怕作出令人尷尬的行為，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面，故回避社交；在極端情形下可導(dǎo)致社會隔離。常見的恐懼對象是異性、嚴(yán)厲的上司和未婚夫（妻）的父母或是熟人等。可伴有自我評價(jià)低、害怕被批評或有；臉紅、手抖、惡心、尿急等癥狀，癥狀可發(fā)展到驚恐發(fā)作的程度?；颊叩呐R床表現(xiàn)可鼓勵(lì)局限于公共場合進(jìn)食、公共講話或遇到異性，也可泛化到涉及家庭意外的幾乎所有情景。部分患者?？赡芡ㄟ^物質(zhì)濫用來緩解焦慮而最終導(dǎo)致物質(zhì)依賴，特別是酒依賴。

社交焦慮障礙可根據(jù)其亞型分為：

⑴廣泛性社交焦慮障礙（Generalized Social Anxiety Disorder）：在臨床上多見，指患者在大多數(shù)社交場合都焦慮，包括社交場合操作性焦慮和與人交往的焦慮，操作性焦慮通常指對操作性事件的恐懼，例如面對公眾講話、在他人的注視下簽署重要文件或支票、怕在公共場合吃東西等。與人交往的焦慮、怕赴約會、參加聚會等需要與人接觸的社交場合的焦慮。

⑵非廣泛性社交焦慮障礙（nongeneralized social anxiety disorder）：指單純的社交場合操作性焦慮。這些患者常常在非正式的社交場合很自在，但要在公共場合講話或操作時(shí)就會感到窘迫或產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮。

社交焦慮障礙的癥狀可以導(dǎo)致患者持續(xù)存在焦慮情緒，而這種焦慮情緒帶來的后果是：①生活質(zhì)量明顯下降，社會功能受到明顯影響；②在有軀體疾病歷史作為背景的情況下，社交焦慮障礙的癥狀可以導(dǎo)致軀體疾病的情況加重，如兒童青少年的先天性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能低下等；③在沒有軀體疾病作為背景的情況下社交焦慮障礙可以成為許多軀體疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如焦慮情緒影響免疫的情況下可以導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，如白血?。辉谇榫w影響神經(jīng)內(nèi)分泌的情況下，可成為促發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能低下、糖尿病的重要因素。

1.3 診斷要點(diǎn)

⑴心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強(qiáng)迫癥狀等其他癥狀。

⑵焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境（如在公共場合進(jìn)食或說話、聚會、開會或怕自己作出一些難堪的行為等）或人際接觸（如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視或怕在與人群相對時(shí)被人審視等）。

⑶可表現(xiàn)為孤立的（即限于在公共場合進(jìn)食、公開講話或遇到異性），也可以是泛化的、涉及家庭因子以外的幾乎所有情景。

⑷常伴有自我評價(jià)低和害怕批評等，可有臉紅、手抖、惡心或尿急等自主神經(jīng)癥狀。

⑸患者認(rèn)識到這種害怕是過分的或不合理的，但無法控制，一般都設(shè)法避免這種場合，否則便以極度的焦慮或痛苦煩惱而忍耐著。在極端的情況下，可引起完全的社會隔離。

⑹患者有時(shí)確信這些焦慮的繼發(fā)性表現(xiàn)之一是首要問題，以致可發(fā)展為驚恐發(fā)作。

⑺這種焦慮或恐懼表現(xiàn)，顯著干擾了個(gè)人的正常日常生活、職業(yè)（或?qū)W業(yè)）或社交活動(dòng)或關(guān)系，患者感到非常的痛苦、煩惱。

⑻癥狀應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月，如患者年齡小于18歲，則至少應(yīng)持續(xù)6個(gè)月。

2.社交焦慮障礙的治療

2.1治療目標(biāo)

⑴ 減輕社交性警覺性增高和焦慮的癥狀。

⑵ 改善患者對自身社交行為的錯(cuò)誤認(rèn)知。

⑶ 減輕期待性焦慮。

⑷ 減少恐懼性回避行為。

⑸ 改善和提高患者的社會功能，提高患者的生活質(zhì)量。

⑹維持癥狀的長期緩解和穩(wěn)定，減少殘留癥狀和復(fù)發(fā)。

2.2 治療原則

⑴ 診斷明確。

⑵ 確定患者有無其他精神疾病的共病，如焦慮癥、抑郁癥、物質(zhì)依賴、人格障礙。

⑶ 對患者的初步評估：包括軀體健康狀況、癥狀的嚴(yán)重程度和病程，社會功能受損程度、治療的動(dòng)機(jī)強(qiáng)度、個(gè)人保留的潛能和社會支持狀況。

⑷ 藥物治療應(yīng)遵循劑量的個(gè)體化原則。開始劑量應(yīng)小，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，以控制癥狀的最小劑量為宜，癥狀得到控制和穩(wěn)定后適當(dāng)減少藥量，不宜立即停藥，停藥時(shí)亦應(yīng)逐漸遞減用量。

2.3治療策略

⑴早期診斷和盡早治療：早期的藥物治療和心理治療對預(yù)后具有重要的意義，可以避免發(fā)展成社交焦慮障礙有關(guān)的共患病及提高生活質(zhì)量。一旦自己懷疑或非專科醫(yī)師懷疑患者有社交焦慮障礙，應(yīng)及早尋求精神?？漆t(yī)師的診斷；一旦診斷為社交焦慮，應(yīng)毫不猶豫地及早尋求治療。

⑵選擇適宜的治療方案：對于社交焦慮障礙，藥物與心理治療的結(jié)合是最有效的治療。部分社交焦慮障礙患者首次就診時(shí)不愿服用藥物，而且對社交焦慮障礙療效的薈萃分析提示，藥物治療雖然起效慢，但長期療效尚待進(jìn)一步論證；心理治療雖然起效慢，但長期療效穩(wěn)定、持久。對于癥狀嚴(yán)重程度輕到中度者、患者愿意接受心理治療者，應(yīng)首選心理治療。部分患者因工作忙或外地等其他原因不能接受心理治療者，可首選藥物治療。由于SAD是多元因素所共同的臨床綜合征，因此治療方案的選擇最重要的原則是因人而異。如果社交焦慮障礙合并重型抑郁障礙，有嚴(yán)重自殺企圖或合并精神活性物質(zhì)依賴選擇住院治療。

⑶治療計(jì)劃與療程：社交焦慮障礙的急性期（包括CBT等心理治療和藥物治療）通常持續(xù)8～12周，此后藥物治療或（和）心理治療至少持續(xù)6個(gè)月。癥狀穩(wěn)定半年后，可適當(dāng)減少藥物劑量及延長心理治療間隔時(shí)間，間斷地將藥物調(diào)到能維持療效的低劑量或間隔足夠長時(shí)間的心理治療。

對于藥物治療，通常的建議是經(jīng)有效的藥物急性期治療后，至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥，減藥期間密切觀察患者的病情改變。如果癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即重新開始藥物治療或合并心理治療。

2.4治療方法

2.4.1藥物治療

2.4.1.1藥物治療原則

⑴患者的個(gè)人因素：包括年齡、性別、軀體健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)形式、患者對治療的目標(biāo)、既往用藥史、接受藥物治療的情況。

⑵疾病因素：臨床特征、病程特征、可能的病因、有無其他精神疾病的共病。

⑶個(gè)體對藥物敏感性：既往的用藥情況及治療初期的反應(yīng)有助于判斷。

⑷出現(xiàn)以下情況應(yīng)與醫(yī)生討論藥物治療：如果你在服用其他藥物，包括抗組胺藥、中和胃酸藥、感冒藥；如果你有其他疾病，包括糖尿病、癲癇、心臟問題、肝腎疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；如果你懷孕。哺乳、或希望生孩子等。

⑸目前還沒有統(tǒng)一的藥物治療的療程，從某些研究和臨床積累的經(jīng)驗(yàn)，大部分社交焦慮的患者需要中長期服藥，首次治療一般需要6～9個(gè)月，以獲得癥狀的穩(wěn)定的緩解。但是，社交焦慮患者的遠(yuǎn)期療程與系統(tǒng)的心理治療有關(guān)。研究證明，認(rèn)知行為治療及小組治療是防止復(fù)發(fā)和維持療效的重要因素。

FDA批準(zhǔn)的治療社交焦慮障礙的藥物包括帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊和阿普唑侖。

我國SFDA批準(zhǔn)治療SAD的藥物有帕羅西汀，丁螺環(huán)酮適用于治療各種焦慮障礙；曲唑酮治療伴有抑郁癥狀的焦慮障礙，傳統(tǒng)TCAs多塞平的適應(yīng)癥為各型焦慮障礙。平衡療效和風(fēng)險(xiǎn)，新型藥物常常作為一線治療藥物，優(yōu)先考慮。

因此一旦患者確診后，可以根據(jù)患者年齡、既往治療反應(yīng)、自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)、耐受性、患者自己對藥物治療的偏好、就診環(huán)境、藥物的可獲得性、藥物治療費(fèi)用等因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬?，及早開始藥物治療或心理治療。

如果患者伴有睡眠障礙、焦慮癥狀較重或者抗焦慮藥物治療早期患者不能耐受藥物的精神性不良反應(yīng)，可以早期合并苯二氮卓類藥物，短期治療2～4周后減藥，停藥。

藥物治療前，向患者及家屬介紹藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)、需要遵醫(yī)囑服藥、如果突然停藥可能出現(xiàn)停藥反應(yīng)。

急性期治療12周，如果有效，繼續(xù)鞏固和維持治療3～9個(gè)月。如果一線藥物治療或心理治療效果差，考慮調(diào)整治療、專家會診、增加劑量、合并用藥、換藥、合并心理治療等。

治療過程中，監(jiān)測療效、耐受性，評估患者的治療依從性。藥物治療合并心理治療療效由于單一治療。

2.4.1.2治療藥物

⑴ 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

帕羅西?。号亮_西汀是研究得最好的治療社交焦慮障礙的SSRIs，并且迄今為止被SFDA明確批準(zhǔn)用于此適應(yīng)癥的唯一SSRIs，青少年使用SSRIs存在自殺危險(xiǎn)傾向增多，故僅限于成人使用，劑量為20～60mg/d。頭痛、射精延遲、多夢、惡心是最常見的不良反應(yīng)。

其他SSRIs：值得注意的是接受氟西汀治療的患者中戒斷癥狀的出現(xiàn)有可能更延遲一些，因?yàn)樵撍幘哂休^長的半衰期，中止該藥后至少要過5周才能開始一種MAOIs的治療。西酞普蘭研究最少，1998年被FDA批準(zhǔn)用于抑郁癥的治療。其他SSRIs使用劑量一般為：舍曲林50～200mg/d，氟西汀20～60mg/d，氟伏沙明150～300mg/d。艾司西酞普蘭為最新上市，在歐洲一些國家被批準(zhǔn)用于治療社交焦慮障礙，劑量為10～20mg/d。

考慮到藥物的療效及藥物的副作用，目前傾向于將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作為一線用藥。具體治療劑量見表3。

⑵5-HT1A受體部分激動(dòng)劑

丁螺環(huán)酮：該藥是一種非苯二氮卓類的抗焦慮藥，有對5-HT1A受體的拮抗劑受體活性，通過完全的突觸前激動(dòng)劑功能和突觸后部分激動(dòng)劑功能降低5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)功能而發(fā)揮作用，被FDA批準(zhǔn)用于各種焦慮，丁螺環(huán)酮與苯二氮卓類藥物不同，具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、耐藥、依賴、戒斷癥狀等。常見的不良反應(yīng)有頭暈、惡心、頭痛、神經(jīng)過敏、頭暈?zāi)垦：团d奮。

坦度螺酮：適應(yīng)癥為各種神經(jīng)癥所致焦慮狀態(tài)。國內(nèi)循證顯示其改善焦慮有效。成人每次10mg，3次/日，根據(jù)病人年齡、癥狀等適當(dāng)增減劑量，但不得超過60mg/d。老年人治療應(yīng)從小劑量開始，每次5mg。尚無本藥對新生兒、嬰幼兒、小兒的安全性資料。

不良反應(yīng)：有嗜睡、惡心、步態(tài)蹣跚、食欲下降等。器質(zhì)性腦功能障礙、中度或嚴(yán)重呼吸功能衰竭。心、肝、腎功能障礙慎用。

⑶苯二氮卓類藥物（BDZs）

苯二氮卓類藥物已在臨床廣泛使用。阿普唑侖已被美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于社交焦慮障礙治療和驚恐障礙的治療，如阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖。目前對社交焦慮障礙的治療方面比較確定和研究較肯定的藥物有氯硝西泮、阿普唑侖。阿普唑侖的治療劑量為0.4～8mg/d，平均4.2mg/d，氯硝西泮的治療劑量為1～3mg/d，平均劑量為2.4mg/d。

該類藥物盡管起效很快（1～2周），并具有良好耐受性，但存在軀體依賴性以及戒斷癥狀的危險(xiǎn)（由于長期使用苯二氮卓類的焦慮反跳），對伴發(fā)抑郁的患者效果不顯著，對酒精或其他物質(zhì)濫用的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，故不適合作為治療社交焦慮障礙的特定藥物，通常與抗抑郁藥物合并來減輕焦慮。一般治療時(shí)間掌握在4～6周，4周以后開始逐漸減量，到最后停用。

⑷β腎上腺素受體阻滯劑

β腎上腺素受體阻滯劑能減輕心動(dòng)過速、發(fā)汗、發(fā)抖以及臉紅等癥狀。因此，β腎上腺素受體阻滯劑被用于減輕局限性社交焦慮障礙患者，對減輕表演藝術(shù)家、演說家、教師的表演焦慮很有效，在臺上表演或講演前0.5～2小時(shí)口服普萘洛爾（心得安）20mg，可減輕心悸、震顫、因害怕而發(fā)抖等反應(yīng)。這類藥物的代表有普萘洛爾，它能顯著改善焦慮的自主神經(jīng)癥狀。通常劑量為20～40mg/d，治療1～3個(gè)月，但應(yīng)該注意的是只有在患者由于自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致心率在90次/分以上才有明顯緩解患者不良感受的效果。

由于該藥可引起抑郁，對哮喘、充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯、未控制的糖尿病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

⑸其他藥物

文拉法辛：該藥為一種抗焦慮藥，它抑制神經(jīng)元對5-羥色胺、去甲腎上腺素和較小程度的多巴胺再攝取。文拉法辛對社交焦慮障礙患者的療效還需研究和確定，該藥可能是一個(gè)有用的選擇。據(jù)來自文拉法辛的臨床報(bào)道，不良反應(yīng)與SSRIs極為相似，血壓持續(xù)升高與該藥劑量有關(guān)，還存在戒斷癥狀。在MAOIs治療終止兩周以內(nèi)，該藥不能使用，因?yàn)橛邪l(fā)生血清素綜合征的危險(xiǎn)。

三環(huán)類：①多塞平：適應(yīng)癥為抑郁癥及焦慮性神經(jīng)癥，開始劑量25mg，2次/日～3次/日，以后逐漸增加到100～250mg/日，不超過300mg/d。常見不良反應(yīng)多見：如多汗、眩暈、嗜睡、口干、視物困難、便秘等。有嚴(yán)重心臟病、癲癇、青光眼患者禁忌。嚴(yán)重肝功能不全者慎用。②阿米替林：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，適應(yīng)癥為抑郁癥，主要用于焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。用法25mg，2次/日～3次/日，逐漸增加到150～250mg/d，不超過300mg/d，維持量為50～150mg/d。嚴(yán)重心臟病、癲癇、青光眼患者禁忌，肝腎功能不全者慎用。

奈法唑酮：該藥屬于抗抑郁藥，它抑制神經(jīng)元5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取，結(jié)合并拮抗5-HT2，并且下調(diào)5-HT2結(jié)合點(diǎn)。對于那些SSRIs不能耐受者或無效者可以選擇該藥。其常見不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、惡心、頭暈、便秘、衰弱、頭暈?zāi)垦！⒒靵y以及視力模糊或異常。

加巴噴丁：加巴噴丁是一種人工合成的氨基酸，有明顯抗癲癇作用，能減輕社交焦慮障礙癥狀，但作用機(jī)制還不清楚。

2.4.2心理治療

⑴治療原則：心理治療的原則應(yīng)遵循：個(gè)別治療與團(tuán)體治療相互補(bǔ)充，不限于單一的一種心理治療理論和技能、控制和緩解癥狀和促進(jìn)自我人格發(fā)展相結(jié)合，具有足夠長的心理治療次數(shù)和訓(xùn)練的時(shí)間。心理治療不能代替藥物治療，藥物治療也不能代替心理治療，各有不同的機(jī)制和目標(biāo)，但相互結(jié)合，達(dá)到最大的治療效果。

⑵治療方法：社交焦慮障礙的治療與其他焦慮障礙的治療一樣，單純藥物治療相對于藥物與心理治療相結(jié)合的方式有著更高的復(fù)發(fā)率。心理治療能夠改善來訪者特征性的負(fù)性思維等不良認(rèn)知模式以及條件反射式的恐懼情緒及回避，對來訪者的長期預(yù)后較好。目前社交焦慮障礙的心理治療包括個(gè)別心理治療及集體心理治療兩種方式。個(gè)別心理治療多采用認(rèn)知治療（cognitive therapy，CT）、認(rèn)知領(lǐng)悟療法、認(rèn)知行為治療（cognitive and behavioral therapy，CBT）、森田療法（Morita therapy，MT）、實(shí)地暴露療法（exposure in vivo，EXP）和系統(tǒng)脫敏療法（systematic desensitization，SD）等。很多研究都提示上述個(gè)別心理治療方法有效。集體心理治療包括認(rèn)知行為團(tuán)體治療（cognitive and behavioral group therapy，CBGT）社交技能訓(xùn)練（Social skill training，SST）、完善自我集體心理治療（self-improving group psychotherapy，SIGP）等方法。表4和表5分別是社交技巧訓(xùn)練及完善自我治療的相關(guān)內(nèi)容。對于具體患者心理治療的實(shí)際操作應(yīng)結(jié)合患者、治療者多方面的情況綜合加以考慮。