摘要

2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布了急性冠脈綜合征（ACS）管理指南，指南首次將非ST段抬高型ACS指南和ST段抬高型心肌梗死指南合二為一，并結(jié)合了該領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)ACS管理給出了最新指南推薦。該文對(duì)指南的重要推薦更新進(jìn)行逐一解讀，以期為ACS的臨床診療實(shí)踐提供幫助。

正   文

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）于2023年8月發(fā)布了最新的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）管理指南（以下簡(jiǎn)稱新版指南）[1]。新版指南在歷史上首次將非ST段抬高型ACS（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）指南與ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）指南合二為一，整合成一部指南。除了心電圖表現(xiàn)和肌鈣蛋白水平的差異，NSTE-ACS與STEMI在診斷路徑、有創(chuàng)策略、院內(nèi)治療和長(zhǎng)期管理方面有很多相似之處，因此新版指南將其視為一個(gè)連續(xù)的疾病譜系進(jìn)行管理，這是該指南最重要的新概念之一。

新版指南共包括193條推薦意見，其中新增推薦37條，修訂推薦9條。Ⅰ類推薦占55%，Ⅱa類、Ⅱb類和Ⅲ類推薦的比例分別為25%、9%和11%。所有推薦中，A類證據(jù)等級(jí)占29%，高于2017年STEMI指南[2]和2020年NSTE-ACS指南[3]（分別為23%和24%），提示新版指南有更高的循證醫(yī)學(xué)支持度。

管理流程的圖形化表達(dá)一直是ESC指南的特色，新版指南中這一特色進(jìn)一步得到加強(qiáng)。全文（包括補(bǔ)充數(shù)據(jù)）一共27張圖，詳盡展示了指南的新概念及重要管理流程，具有很好的易讀性，將其與指南推薦結(jié)合閱讀，對(duì)于快速掌握關(guān)鍵診療流程有很大的幫助。
下面就新版指南的更新要點(diǎn)做一簡(jiǎn)要的闡述和解讀。

1.診斷流程：新版指南提出了對(duì)疑診ACS患者進(jìn)行初始評(píng)估的A.C.S.評(píng)價(jià)方法，即心電圖是否有異常（Abnormal ECG?），臨床背景如何（Clinical context?）及是否為穩(wěn)定的患者（Stable patients?）？在此基礎(chǔ)上，肌鈣蛋白是確立診斷和疾病分類的基礎(chǔ)。由于高敏肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）檢測(cè)心肌損傷的敏感性和準(zhǔn)確性更高，因此，新版指南推薦首選0 h/1 h快速診斷/排除流程，次選0 h/2 h流程（Ⅰ，B），以縮短急診停留時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。但在歐洲以外的地區(qū)，這一快速診斷/排除流程的準(zhǔn)確性及安全性仍有待大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）證實(shí)。對(duì)于疑似NSTE-ACS且hs-cTn水平不高或不確定的患者，冠狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）可作為早期診斷方法之一，但其推薦等級(jí)由原來(lái)的（Ⅰ，B）類降至（Ⅱa，A）類，主要原因是隨著hs-cTn的普及應(yīng)用，近年的RCT結(jié)果表明，早期常規(guī)行CCTA并不改善臨床預(yù)后，反而增加住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用[4]。

2.有創(chuàng)診療策略：ACS患者明確診斷后，應(yīng)盡早考慮有創(chuàng)診療策略。新版指南中STEMI患者的有創(chuàng)診療策略與2017版STEMI指南相比無(wú)改變。對(duì)于NSTE-ACS患者，指南推薦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，其中極高危者即刻行冠狀動(dòng)脈造影/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）（Ⅰ，A）；高?；颊咄扑]行早期（<24 h）介入診療，但其推薦等級(jí)由2020年NSTE-ACS指南中的Ⅰ類降至（Ⅱa，A）類，主要原因是2022年發(fā)表的一項(xiàng)納入17項(xiàng)RCT共計(jì)10 029例患者的薈萃分析表明，早期有創(chuàng)策略僅降低了再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)，但并不能降低死亡及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.抗栓治療：新版指南對(duì)抗栓治療策略進(jìn)行了較大幅度的更新。

對(duì)于STEMI患者的抗凝治療，最新的臨床證據(jù)來(lái)自韓雅玲牽頭的BRIGHT-4研究，該研究結(jié)果表明，在直接PCI圍術(shù)期采用比伐蘆定高劑量延長(zhǎng)注射的策略與傳統(tǒng)的肝素治療相比，可顯著減少30 d全因死亡或出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3、5型大出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。但該研究結(jié)果并未改變指南對(duì)直接PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定的推薦等級(jí)（Ⅱa，A），主要原因是考慮到該研究?jī)H入選了來(lái)自中國(guó)的患者，其結(jié)果有待在西方人群中進(jìn)行驗(yàn)證。

PCI前使用P2Y12受體抑制劑預(yù)治療是中外指南爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。基于ISAR REACT 5等研究的結(jié)果，2020年的ESC指南將NSTE-ACS患者PCI前使用P2Y12受體抑制劑預(yù)治療作為Ⅲ類推薦[3]。由于新近發(fā)表的ATLANTIC研究及來(lái)自北歐的大樣本真實(shí)世界臨床研究均表明，STEMI患者接受P2Y12受體抑制劑預(yù)治療并無(wú)臨床獲益[7-8]，因此，在新版指南中將STEMI患者直接PCI前的P2Y12受體抑制劑預(yù)治療的推薦等級(jí)由2017年指南中的（Ⅰ，A）類降至（Ⅱb，B）類。而由于我國(guó)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的比例遠(yuǎn)低于國(guó)外、ACS患者就診延遲的比率普遍高于發(fā)達(dá)國(guó)家，且無(wú)靜脈P2Y12受體抑制劑（坎格瑞洛）等因素，國(guó)內(nèi)專家大多傾向于無(wú)論NSTE-ACS還是STEMI患者，PCI前均應(yīng)接受P2Y12受體抑制劑預(yù)治療以減少圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)，但這一共識(shí)還有待RCT證實(shí)。

關(guān)于P2Y12受體抑制劑的選擇，新版指南仍推薦強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、普拉格雷）優(yōu)于氯吡格雷?；赑OPULAR AGE及SWEDEHEART真實(shí)世界研究的結(jié)果，老年患者應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷[9-10]，新版指南新增1條推薦：老年ACS患者，尤其伴高出血風(fēng)險(xiǎn)（high bleeding risk，HBR）者，應(yīng)考慮選擇氯吡格雷（Ⅱb，B）。

新版指南推薦ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）療程仍為12個(gè)月。但近年來(lái)大量RCT表明，縮短DAPT療程至1~3個(gè)月繼以P2Y12受體抑制劑單藥治療的策略與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比，可在不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，LEADERS-FREE、MASTER-DAPT等研究表明，HBR患者接受1個(gè)月的DAPT后降階至阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療與6個(gè)月DAPT相比，可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床凈獲益更高[11]?；谏鲜鲂伦C據(jù)，新版指南新增相關(guān)推薦如下：3~6個(gè)月DAPT后無(wú)事件且無(wú)高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采用單一抗血小板治療（優(yōu)先考慮P2Y12受體抑制劑）（Ⅱa，A）；HBR患者可考慮在1個(gè)月DAPT后接受阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療（Ⅱb，B）。同時(shí)，指南也強(qiáng)調(diào)任何縮短DAPT療程的策略均應(yīng)在完成相應(yīng)階段的DAPT后，綜合考慮缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)及是否發(fā)生事件等因素再進(jìn)行決策。

新版指南不推薦在ACS發(fā)病最初30 d內(nèi)進(jìn)行P2Y12受體抑制劑的降階（即由強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑轉(zhuǎn)換至氯吡格雷）（Ⅲ，B）。TOPIC、TALOS AMI等P2Y12受體抑制劑降階治療相關(guān)研究均入選了30 d無(wú)事件的患者，因此，在血栓風(fēng)險(xiǎn)最高的30 d內(nèi)進(jìn)行P2Y12受體抑制劑降階并無(wú)證據(jù)。盡管有小樣本探索性研究表明ACS患者PCI后即開始P2Y12受體抑制劑單藥治療的藥效學(xué)結(jié)果并不劣于DAPT，但2023 ESC年會(huì)公布的來(lái)自日本的多中心STOPDAPT-3研究表明，對(duì)于ACS或HBR患者PCI后無(wú)阿司匹林策略（普拉格雷單藥 3.75 mg/d）與常規(guī)DAPT方案相比，不減少30 d大出血風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增高亞急性支架血栓和計(jì)劃外血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，提示ACS患者PCI后30 d內(nèi)停用阿司匹林并不安全。

對(duì)于ACS患者12個(gè)月后的長(zhǎng)期抗血小板治療策略，新版指南首次推薦可考慮采用P2Y12受體抑制劑單藥替代阿司匹林（Ⅱb，A），其證據(jù)主要來(lái)自近年發(fā)表的HOST EXAM研究及對(duì)比P2Y12受體抑制劑與阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化心血管病二級(jí)預(yù)防的薈萃分析[12-13]。
對(duì)于需要長(zhǎng)期接受口服抗凝藥（oral anticoagulant，OAC）治療的患者，抗血小板治療的策略在新版指南中總體無(wú)變化，僅新增1條推薦：考慮在6個(gè)月后停用抗血小板藥物，保持OAC治療（Ⅱb，B）。其主要證據(jù)來(lái)源于MASTER-DAPT研究[11]，但在OAC基礎(chǔ)上保持單一抗血小板藥物至12個(gè)月仍是（Ⅰ，A）類推薦。這兩條推薦等級(jí)不同的推薦意見共存為臨床決策提供了更多選擇，但權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)仍是決策的基礎(chǔ)。

4.血運(yùn)重建：血運(yùn)重建是大多數(shù)ACS患者的治療選擇。新版指南結(jié)合近年的臨床證據(jù)，首次推薦腔內(nèi)影像指導(dǎo)PCI（Ⅱa，A）。對(duì)于多支病變患者，原則是考慮完全血運(yùn)重建，與僅行梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA）PCI相比，完全血運(yùn)重建可顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后。對(duì)于完全血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)，新版指南針對(duì)不同疾病分類做了比較詳盡的闡述：心原性休克患者推薦即刻僅行IRA-PCI（Ⅰ，B），分階段行完全血運(yùn)重建（Ⅱa，C）；基于COMPLETE研究的證據(jù)[14]，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者推薦同臺(tái)行完全血運(yùn)重建，也可在45 d內(nèi)完成全部血運(yùn)重建（Ⅰ，A）；對(duì)NSTE-ACS患者推薦同臺(tái)行完全血運(yùn)重建（Ⅱa，C）。有創(chuàng)功能學(xué)檢查指導(dǎo)的血運(yùn)重建的證據(jù)目前并不一致。對(duì)于NSTE-ACS患者，新版指南推薦可考慮對(duì)非IRA同臺(tái)行功能學(xué)檢查以決定是否需要PCI（Ⅱb，B）；而對(duì)于STEMI患者，臨床研究表明功能學(xué)檢查指導(dǎo)的非IRA-PCI并不能降低主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，反而冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)的PCI可減少心血管死亡和心肌梗死[15]，因此，新版指南推薦基于造影評(píng)估的嚴(yán)重程度行非IRA-PCI（Ⅰ，B），但不推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者在直接PCI時(shí)同臺(tái)行IRA非罪犯節(jié)段的功能學(xué)檢查（Ⅲ，C）。

5.心臟驟停與心原性休克：指南推薦對(duì)于心臟驟停后存活的昏迷患者，應(yīng)在入院不早于72 h時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（Ⅰ，C）；對(duì)于院外心臟驟?；颊邞?yīng)考慮送至有心臟驟停搶救中心的醫(yī)院（Ⅱa，C）。此外，COACT研究、TOMAHAWK研究等表明，在心臟驟停復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的NSTE-ACS患者中，立即血管造影并不優(yōu)于延遲血管造影[16-17]，因此新版指南不再推薦立即造影（Ⅲ，A）。而對(duì)于復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)但仍無(wú)意識(shí)的患者，不再推薦低溫治療，推薦持續(xù)核心體溫監(jiān)測(cè)，預(yù)防體溫>37.7℃（Ⅰ，B），即可防止神經(jīng)損傷，其證據(jù)主要來(lái)源于TTM2研究，該研究表明，低溫治療與保持正常體溫相比，并不減少心臟驟停后昏迷患者的死亡率[18]。
ACS心原性休克患者接受心臟機(jī)械輔助治療的推薦等級(jí)沒有改變，仍為（Ⅱb，C）推薦。2023年ESC年會(huì)公布的ESCLS-SHOCK研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，體外膜肺氧合治療ACS合并心原性休克的患者并未帶來(lái)30 d死亡率的降低。同時(shí)，新版指南仍不推薦在心原性休克患者中常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Ⅲ，B）。但根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)，機(jī)械輔助裝置對(duì)改善部分心原性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)是有益的，可為后續(xù)PCI創(chuàng)造條件。此外，機(jī)械輔助裝置應(yīng)用的時(shí)機(jī)也可能影響患者的預(yù)后（早期應(yīng)用可能獲益更大），這些均需臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

6.合并癥處理：由于近年來(lái)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑及胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑的心血管保護(hù)作用得到廣泛認(rèn)識(shí)，新版指南首次推薦根據(jù)合并癥（心力衰竭、慢性腎病、肥胖等）選擇長(zhǎng)期降糖治療（Ⅰ，A）。對(duì)于有合并癥的體弱老年患者，在仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，建議采用整體方案進(jìn)行個(gè)體化介入和藥物治療（Ⅰ，B）。

新版指南的重要更新點(diǎn)之一是新增了對(duì)合并癌癥患者的處理建議，包括：合并癌癥的高危ACS患者如預(yù)期壽命≥6個(gè)月，應(yīng)考慮侵入性策略（Ⅰ，B）；對(duì)于ACS疑似由抗癌治療引起者，推薦暫時(shí)停用抗癌治療（Ⅰ，C）；預(yù)后較差（如預(yù)期壽命<6個(gè)月）和（或）合并HBR的ACS患者，應(yīng)考慮非侵入性的保守治療（Ⅱa，C）；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)不推薦使用普拉格雷或替格瑞洛，<30×109/L時(shí)不推薦使用氯吡格雷，<10×109/L時(shí)不推薦使用阿司匹林（Ⅲ，C）。

7.以患者為中心的診療模式：這是新版指南著重強(qiáng)調(diào)的新概念之一，其內(nèi)容包括充分尊重患者的個(gè)人偏好、信仰和價(jià)值觀，讓患者充分參與治療決策過(guò)程，使用工具幫助患者描述癥狀，采用“教學(xué)-反饋”技術(shù)確保患者充分知情，強(qiáng)化出院后二級(jí)預(yù)防教育，重視患者精神心理健康等。這一模式對(duì)于改善我們的醫(yī)療實(shí)踐具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

8.長(zhǎng)期管理：新版指南強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)期管理的重要性，其主要更新內(nèi)容包括降脂治療和抗炎治療兩方面。新版指南推薦ACS患者的低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）靶標(biāo)值為<1.4 mmol/L（<55 mg/dl），既往已接受降脂治療的ACS患者在入院后應(yīng)采用強(qiáng)化降脂治療（Ⅰ，C），調(diào)脂治療不達(dá)標(biāo)的患者可以階梯性依次采用最大耐受劑量他汀、最大耐受劑量他汀+依折麥布、最大耐受劑量他汀+依折麥布+前蛋白轉(zhuǎn)化酶-枯草溶菌9（proprotein convertase subtilisin/ kexin type 9，PCSK-9）抑制劑治療（Ⅰ類推薦）。這一治療路徑與國(guó)內(nèi)指南推薦略有不同，可能與國(guó)人對(duì)他汀的耐受程度較低有關(guān)。國(guó)內(nèi)推薦在中等強(qiáng)度他汀治療基礎(chǔ)上視LDL-C達(dá)標(biāo)情況酌情加用依折麥布和PCSK-9抑制劑，對(duì)于基線LDL-C水平較高且預(yù)計(jì)中等強(qiáng)度他汀+依折麥布無(wú)法達(dá)標(biāo)者可直接采用他汀+PCSK-9抑制劑治療[19]。

新版指南首次推薦在二級(jí)預(yù)防中可考慮使用低劑量（0.5 mg/d）秋水仙堿抗炎治療，尤其是對(duì)于其他危險(xiǎn)因素未充分控制或經(jīng)優(yōu)化治療后仍有心血管事件復(fù)發(fā)的患者（Ⅱb，A），其證據(jù)主要來(lái)源于LoDoCo2、COLCOT等RCT[20-21]，秋水仙堿與安慰劑相比可降低復(fù)合心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但考慮到秋水仙堿的不良反應(yīng)（包括胃腸道反應(yīng)、肺炎、可能導(dǎo)致非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增高等），其長(zhǎng)期療效和安全性以及最適宜的治療人群（如不同高敏C反應(yīng)蛋白水平）等還需進(jìn)一步研究。

新版指南結(jié)合最新臨床證據(jù)，提出了ACS疾病譜、以患者為中心的診療模式等新概念，在有創(chuàng)策略、抗栓治療、多支病變血運(yùn)重建、心臟驟停與心原性休克處理、合并癥處理、長(zhǎng)期管理等方面進(jìn)行了大量更新，對(duì)于指導(dǎo)我國(guó)ACS診治的臨床實(shí)踐具有重要價(jià)值。但也要看到，歐洲與國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐差異導(dǎo)致部分指南推薦內(nèi)容有所不同，如直接PCI圍術(shù)期抗凝治療、P2Y12抑制劑預(yù)治療、長(zhǎng)期降脂治療藥物選擇等，今后應(yīng)不斷積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分權(quán)衡利弊，做出最有利于患者的臨床決策。

參考文獻(xiàn)

[1] Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes[J]. Eur Heart J, 2023, 44(38):3720-3826. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad191.

[2] Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2018, 39(2):119-177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.

[3] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J]. Eur Heart J, 2021, 42(14):1289-1367. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa575.

[4] Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, et al. Early computed tomography coronary angiography in patients with suspected acute coronary syndrome: randomised controlled trial[J]. BMJ, 2021, 374:n2106. DOI: 10.1136/bmj.n2106.

[5] Kite TA, Kurmani SA, Bountziouka V, et al. Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur Heart J, 2022, 43(33):3148-3161. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac213.

[6] Li Y, Liang Z, Qin L, et al. Bivalirudin plus a high-dose infusion versus heparin monotherapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: a randomised trial[J]. Lancet, 2022, 400(10366):1847-1857. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01999-7.

[7] Montalescot G, van 't Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2014, 371(11):1016-1027. DOI: 10.1056/NEJMoa1407024.

[8] Koul S, Smith JG, G?tberg M, et al. No benefit of ticagrelor pretreatment compared with treatment during percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2018, 11(3):e005528. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005528.

[9] Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial[J]. Lancet, 2020, 395(10233):1374-1381. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30325-1.

[10] Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison between ticagrelor and clopidogrel in elderly patients with an acute coronary syndrome: insights from the SWEDEHEART registry[J]. Circulation, 2020, 142(18):1700-1708. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050645.

[11] Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, et al. Dual antiplatelet therapy after PCI in patients at high bleeding risk[J]. N Engl J Med, 2021, 385(18):1643-1655. DOI: 10.1056/NEJMoa2108749.

[12] Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial[J]. Lancet, 2021, 397(10293):2487-2496. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1.

[13] Chiarito M, Sanz-Sánchez J, Cannata F, et al. Monotherapy with a P2Y(12) inhibitor or aspirin for secondary prevention in patients with established atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2020,395(10235):1487-1495. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30315-9.

[14] Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2019, 381(15):1411-1421. DOI: 10.1056/NEJMoa1907775.

[15] Gallone G, Angelini F, Fortuni F, et al. Angiography- vs. physiology-guided complete revascularization in patients with ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease: who is the better gatekeeper in this setting? A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 2020, 6(3):199-200. DOI: 10.1093/ehjqcco/qcaa007.

[16] Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-Segment elevation[J]. N Engl J Med, 2019, 380(15):1397-1407. DOI: 10.1056/NEJMoa1816897.

[17] Desch S, Freund A, Akin I, et al. Angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation[J]. N Engl J Med, 2021, 385(27):2544-2553. DOI: 10.1056/NEJMoa2101909.

[18] Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus normothermia after out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med, 2021, 384(24):2283-2294. DOI: 10.1056/NEJMoa2100591.

[19]  中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(03)：221-255. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038.

[20] Nidorf SM, Fiolet A, Mosterd A, et al. Colchicine in patients with chronic coronary disease[J]. N Engl J Med, 2020, 383(19):1838-1847. DOI: 10.1056/NEJMoa2021372.

[21] Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2019, 381(26):2497-2505. DOI: 10.1056/NEJMoa1912388.