一、高血壓的定義、分類分層及測量方法

1、高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP） ≥ 140 mmHg和（或）舒張壓（DBP） ≥ 90 mmHg。（1A級）

單次診室血壓 ≥ 180/110 mmHg并具有靶器官損傷或心血管疾病（CVD）的證據(jù)。（2C級）

家庭血壓監(jiān)測（HBPM）平均SBP ≥ 135 mmHg 和（或）DBP ≥ 85 mmHg。（1B級）

2、血壓的測量

推薦成人血壓測量采用標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測量。（1B級）

推薦進(jìn)行重復(fù)多次的診室血壓測量，明確高血壓診斷。（1C級）

建議采用診室外血壓測量，包括ABPM 和HBPM，作為標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測量的補充。（2B級）

推薦診室外血壓測量用于識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。（1A級）

二、CKD 合并高血壓降壓治療的時機和控制目標(biāo)

1、降壓治療的時機

CKD患者SBP ≥ 140 mmHg 和（ 或）DBP ≥90 mmHg，推薦在生活方式干預(yù)的同時啟動降壓藥物治療。（1A級）

尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h 的CKD 患者持續(xù)SBP ≥ 140 mmHg和（或）DBP ≥ 90 mmHg，推薦降壓治療。（1B級）

尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h 的CKD 患者持續(xù)SBP ≥ 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg 需降壓治療。（2C級）

2、血壓的總體控制目標(biāo)

推薦CKD 患者高血壓的降壓總體目標(biāo)為 <140/90 mmHg。（1A級）

在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD 患者，建議血壓控制目標(biāo)為 < 130/80 mmHg。（2C級）

3、特殊人群血壓的控制目標(biāo)

3.1 合并糖尿病患者

尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP ≥ 140 mmHg和（或）DBP ≥ 90 mmHg需降壓治療，血壓控制于 < 140/90 mmHg。（1B級）

尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP ≥ 130 mmHg和（或）DBP ≥ 80 mmHg，需降壓治療，血壓控制于 < 130/80 mmHg。（2C級）

3.2 老年患者

年齡65～79歲的CKD患者，血壓 ≥ 140/90 mmHg，在生活方式干預(yù)的同時需開始降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為< 140/90 mmHg，有白蛋白尿者推薦血壓降至130/80 mmHg左右。（無分級）

年齡 ≥ 80 歲的CKD 患者，血壓 ≥ 150/90 mmHg，可開始降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為 < 150/90 mmHg，如能耐受，可將血壓控制于 < 140/90 mmHg。（無分級）

3.3 血液透析患者

建議血液透析患者血壓控制目標(biāo)為診室透析前血壓60歲以下< 140/90 mmHg，60歲及以上< 160/90 mmHg。（2C級）

3.4 腹膜透析患者

建議腹膜透析患者持續(xù)控制血壓 < 140/90 mmHg。（2C級）

3.5 腎移植患者

合并高血壓的腎移植患者持續(xù)SBP ≥ 130 mmHg和（或）DBP ≥ 80 mmHg需啟動降壓治療；無論有無白蛋白尿，血壓均應(yīng) < 130/80 mmHg。（2C級）

三、CKD合并高血壓患者的治療措施

1、非藥物治療

建議CKD 合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝入 < 2.3 g/d（食鹽攝入量 < 6 g/d），其中維持性血液透析患者建議限制飲食中鈉的攝入 < 2.0 g/d，但對于失鈉型腎病患者不必限制鈉攝入。（2C級）

建議患有高血壓的非透析CKD患者每周可進(jìn)行150 min的中等強度體力活動（以有氧運動為主），或者達(dá)到與其心血管系統(tǒng)和身體耐受性相適應(yīng)的水平。（2C級）

2、藥物治療

2.1 降壓藥物使用的基本原則

推薦使用降壓藥應(yīng)從標(biāo)準(zhǔn)劑量起始。（1A級）

推薦根據(jù)血壓分級和心血管風(fēng)險分層決定起始藥物選擇單藥或聯(lián)合治療。（1A級）

推薦優(yōu)先使用長效降壓藥物。（1A級）

推薦根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力，個體化選擇適合患者的降壓藥物。（1B級）

2.2 聯(lián)合治療

對于CKD 合并高血壓的患者，初始治療推薦ACEI或ARB聯(lián)用CCB（A+C）、ACEI或ARB聯(lián)用噻嗪類利尿劑/噻嗪樣利尿劑［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1時使用袢利尿劑］（A+D）。（1A級）

如果兩藥聯(lián)合使用血壓未能控制，則推薦使用ACEI或ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。（1B級）

如果三藥聯(lián)合仍不能控制血壓，在沒有禁忌的情況下，推薦加用螺內(nèi)酯（25～50 mg/d，需注意警惕高鉀血癥的風(fēng)險）或其他降壓藥（其他利尿劑、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑）。（1B級）

不推薦兩種RASi聯(lián)用。（1A級）

對于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推薦避免ACEI或ARB與直接腎素抑制劑聯(lián)合使用。（1B級）

2.3 CKD 合并高血壓中特殊人群的個體化治療（優(yōu)化治療）

2.3.1 老年患者

應(yīng)用ACEI或ARB，建議從小劑量開始，對于高血壓合并糖尿病腎病者，用至可耐受最大劑量。（2C級）

CKD 3、4期的患者使用ACEI或ARB時，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐和eGFR并及時調(diào)整藥物劑量和劑型。（2C級）

對于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者，推薦應(yīng)用CCB。（1C級）

容量負(fù)荷過重的CKD患者，CKD 4、5期患者推薦應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米）。（1C級）

2.3.2 圍透析期及維持性血液透析患者

建議圍透析期CKD 患者血壓控制目標(biāo)為 <140/90 mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建議控制血壓為 ≤ 130/80 mmHg。（2B級）

維持性血液透析患者高血壓控制的基礎(chǔ)是減少鹽攝入量和適當(dāng)?shù)母审w重控制。（2C級）

2.3.3 腹膜透析患者

建議腹膜透析合并高血壓患者，首先需對殘余腎功能和腹膜功能進(jìn)行評估，對有殘余腎功能的患者，使用袢利尿劑有助于減輕水鈉潴留；對于殘余腎功能喪失者，可以強化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的濃度以及適當(dāng)使用艾考糊精透析液。（未分級）

2.3.4 腎移植患者

推薦腎移植合并高血壓患者使用二氫吡啶類CCB或ARB作為一線降壓藥。（1C級）

2.3.5 CKD合并痛風(fēng)患者

CKD合并痛風(fēng)的高血壓患者在避免高嘌呤飲食基礎(chǔ)上，推薦優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥。（1C級）

建議CKD合并痛風(fēng)患者依據(jù)腎功能情況選擇降尿酸藥物，將血尿酸控制在目標(biāo)范圍內(nèi)有助于高血壓的管理。（2C級）